Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза



Скачать 245.12 Kb.
страница8/9
Дата27.10.2016
Размер245.12 Kb.
Просмотров1157
Скачиваний0
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Приложение

Наблюдение № 1 (нормонозогнозический тип отношения к болезни)

Больной М, 19л. 1983



Госпитализирован в клинику НЦПЗ РАМН 09.09.12 (выписан 18.12.12) с диагнозом «Шизофрения приступообразно-прогредиентная, манифестный галлюцинаторно-бредовой приступ». F.20.0.

АНАМНЕЗ: (со слов больного и родственников). Родился от 1-ой нормально протекавшей беременности в возрасте матери 20 лет. Роды в срок без патологии, вес при рождении 3.400, длина тела 51 см. На протяжении полугода находился на грудном вскармливании, рос спокойным, развивался соответственно возрасту. Первые шаги сделал в 11 месяцев, отдельные слова с 1,5 лет, фразовая речь к 2-м годам. До 3-х лет воспитывался дома матерью, был живым, общительным ребенком. Охотно играл со сверстниками, в обществе которых стремился к лидерству. С 3-х лет посещал детский сад, принимал участие в детских утренниках, с удовольствием выступал, читал стихи. В возрасте 5 лет во время игры упал с крыльца, получил перелом ключицы. С 6 лет наблюдался у невропатологов по поводу тиков, получал терапию без видимого улучшения. С этого же времени после просмотра фильма про волков-оборотней стал испытывать страх темноты, боялся оставаться вечером один в комнате. В своем воображении явственно представлял лицо оборотня, мысленно рисовал сцены устрашающего характера. Данные страхи испытывал на протяжении 3-х лет. В школу пошел с 7 лет, легко адаптировался в новом коллективе, был организованным, самостоятельным. Учился с интересом, легко усваивал материал. До 3-го класса жил в г. Ростов-на-Дону, затем, в связи с замужеством матери, переехал в г. Люберцы. С этого времени воспитывался матерью и отчимом, которого с этого времени называет «папой». В новой школе освоился быстро, имел массу друзей. Любимыми предметами были математика и история, однако хорошо успевал по всем предметам. С 11 лет стал заниматься в секции тхэкван-до, затем греко- римской классической борьбы. Регулярно посещал тренировки на протяжении 2-х лет, затем прекратил занятия. Помимо общеобразовательной школы занимался в музыкальной, где учился играть на балалайке и гитаре. В подростковом возрасте по характеру не менялся, оставался таким же живым, общительным, был «душой компании», с удовольствием принимал участие в школьных КВНах, вечерах. В старших классах школы вместе с друзьями создал музыкальную группу, которая существовала на протяжении 1,5 лет. В 16 лет был влюблен в одноклассницу, которая отвечала ему взаимностью, имел с ней близкие отношения. По окончании школы в 2000 году решил поступать в институт инженеров железнодорожного транспорта в г. Ростов-на-Дону, т.к. семья планировала переезжать на жительство в этот город. Успешно сдал вступительные экзамены и с сентября 2000 года приступил к обучению в институте. Жил в это время у бабушки с дедушкой, родители оставались в Люберцах. В компании сокурсников стал употреблять алкоголь, затем начал курить марихуану. Успеваемость оставалась хорошей, вовремя сдавал все зачеты и экзамены. Много времени проводил в компании друзей, посещал дискотеки, чувствовал прилив сил, подъем энергии. Увлекся чтением литературы по астрологии, оккультным наукам, пытаясь понять «тайный смысл вещей». Летом 2001 года сдал сессию, был переведен на 2-ой курс института. В это время родители приняли решение о возвращении его в Люберцы, в связи с чем был переведен в МГСУ. С этого времени прекратил прием марихуаны и алкоголя, осенью 2001 года приступил к занятиям в институте. В новом коллективе не смог найти общего языка с одногруппниками, был одиноким, замкнутым. Настроение постепенно снижалось, появились трудности в освоении учебного материала. Вместе с тем продолжал изучение оккультной литературы, магии чисел, астрологии. Посвящал этому все свободное время. Осенью 2001 года во время поездок в общественном транспорте появилось ощущение, что окружающие смотрят на него с особым значением, придают своим взглядам и жестам особый смысл, как будто хотят сообщить нечто важное. Постепенно пришел к выводу, что окружающим известны его мысли, что все его переживания «открыты» для посторонних. В институте сторонился общества сокурсников, дома был замкнут, неразговорчив. Успеваемость снизилась, перестал понимать смысл прочитанного, не мог сконцентрировать внимание на каком- либо предмете. С трудом сдал зимнюю сессию, в основном пользуясь запасом прежних знаний. С февраля 2002 года перестал посещать занятия, приезжал в институт только для того, что бы сходить в буфет. С весны 2002 года стал слышать внутри головы «голоса», которые принадлежали его прежним друзьям. «Голоса» давали советы бытового плана, комментировали его поступки, окликали по имени. С этого времени стал избегать посещения общественных мест, перестал выходить на улицу. Время проводил дома за просмотром телепередач, однако вскоре стал испытывать ощущение, что телевизор воздействует на него своей энергией, «зомбирует» его. Полагал, что может «обмениваться информацией», виртуально общаться с соседом, который живет этажом выше. Перестал принимать ванну, т.к. считал, что после водных процедур его внутренний мир становиться открытым для окружающих, чувствовал себя «духовно обнаженным», беззащитным. В июле 2002 года был консультирован врачом ПНД, по рекомендации которого на протяжении месяца принимал рисполепт в дозе 2мг в сутки. С этого времени стал предъявлять жалобы на трудности засыпания, тревогу, беспокойство. По направлению ПНД был консультирован и госпитализирован в клинику НЦПЗ РАМН.

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ: при поступлении – выглядит соответственно возрасту, одет и причесан аккуратно. На беседу соглашается охотно, всесторонне ориентирован правильно. Во время беседы часто меняет положение тела, отмечаются непроизвольные сокращения мышц верхних конечностей, туловища. На лице улыбка, не адекватная содержанию беседы. На вопросы отвечает не в плане заданного, часто вопросом на вопрос. Мышление расплывчатое, с элементами соскальзывания. Ответ на вопрос подменяет рассуждением на тему вопроса. Затрудняется сформулировать жалобы, растерян. С трудом удается выяснить, что на протяжении последнего времени слышит внутри головы мужские «голоса», окликающие его по имени. Настроение характеризует как сниженное, отмечает трудности засыпания. Просит о помощи, настроен на лечение. Суицидальных мыслей не высказывает.

В отделении первое время выглядел тревожным, растерянным. Сообщал, что слышит внутри головы «голоса», которые окликают его по имени. Настроение было сниженным, тяготился пребыванием в стационаре. В беседе был многословен, для описания своих жалоб употреблял массу витееватых выражений, лишних слов. Часто, начав фразу, не мог ее закончить, т.к. «терял» мысль. Постепенно настроение выровнялось, мышление стало более упорядоченным. Обманы восприятия и бредовая симптоматика редуцировались. Идей отношения не высказывал, охотно общался с другими больными, играл в настольные игры, посещал физиотерапевтические процедуры, занятия ЛФК. Возобновил чтение художественной литературы. К моменту выписки у больного появилась критика к перенесенному состоянию, начал строить реальные планы на будущее.

Таким образом, при поступлении состояние больного определялось галлюцинаторно-бредовой симптоматикой с доминированием вербального псевдогаллюциноза комментирующего и императивного характера, с бредовыми идеями воздействия, значения, отношения, психическими автоматизмами, тревогой, депрессивным фоном настроения с выраженными когнитивными расстройствами.

Преморбидный склад личности - гипертимный, на уровне акцентуации характера. Доманифестный уровень социальной адаптации удовлетворительный: был достаточно активным, с интересом относился к учебе, с нагрузкой справлялся, поддерживал дружеские отношения с одногруппниками, а также со школьными друзьями, увлекался музыкой (играл в рок-группе, посещал концерты), в 16 лет начал встречаться с девушкой.

Начало заболевания относится к 18 летнему возрасту. Инициальный этап заболевания длительностью около года характеризовался преобладанием расстройств аффективного спектра, с постепенным нарастанием депрессивной симптоматики, явлений метафизической интоксикации.

На момент включения в исследование и начала психосоциальной терапии обманы восприятия и бредовая симптоматика редуцировались, сохранялись жалобы на сниженный фон настроения, некоторая тревожность, готовность к формированию идей отношения. На вопросы исследователя о произошедшем сообщал, что у него был «психоз», «бред и голоса», что и послужило основанием для госпитализации. Достаточно открыто рассказывал о событиях и переживаниях острого периода, сообщал, что «здесь врачи ему помогли», «сейчас чувствует себя гораздо лучше».

В беседе уравновешен, рассудителен. Демонстрирует терпимое отношение к сохраняющимся проявлениям болезни. Сообщает, что старается перебороть плохое самочувствие, не поддаваться унынию, хотя временами тяготится длительным пребыванием в стационаре, огорчается из-за набора веса, плохого самочувствия и потери прежней активности. В такие моменты старается отвлекаться чтением, просмотром фильмов, общением с другими больными, настольными играми, занятиями в спортзале, подбадривает себя построением планов на будущее, мыслями о предстоящем домашнем отпуске, встрече с друзьями (рассказывает, что они знают о произошедшем с ним, поддерживают, их отношение к нему не изменилось). Родителям старается не показывать своего состояния («не огорчать их лишний раз»). В вопросах сроков выписки и длительности поддерживающей терапии опирается на рекомендации лечащего врача «как скажет врач», понимает, что прием лекарств должен быть непрерывным. Демонстрирует обстоятельное отношение к лечению, активность в получении недостающей информации (например, спрашивает «Как определить, что лекарства уже можно отменить, например, через год?» «Что еще можно сделать, что бы это [приступ] не повторилось?»), интересуется мнением психотерапевта о возможных сроках возобновления учебы, занятий спортом. Позиция в отношении лечения – активное сотрудничество.

Таким образом, субъективное отношение к болезни у данного больного характеризуется достаточной степенью осознания болезненной природы своего состояния, без склонности к преувеличению или недооценке его тяжести, выявлена адекватная внутренняя модель лечения. Отличительные черты копинг поведения – активная позиция совладания («отвлечение»), тенденция к аффективно-позитивной стратегии («оптимизм»), способность к проблемному анализу ситуации, а также к сознательной, произвольной регуляции своих чувств и поведения («сохранение самообладания», «конструктивная активность»), стремление к поддержанию своего социального положения, общению и совместной деятельности («Обращение», «Сотрудничество»).

Наблюдение № 2 (гипонозогнозический тип отношения к болезни)

Больной Б., 24 лет

Госпитализирован в клинику НЦПЗ РАМН с диагнозом «Шизофрения приступообразная. Манифестный кататонический приступ. F 20.29»

Анамнез: Наследственность манифестными психозами не отягощена. Родился с обвитием пуповины в асфиксии. До года рос спокойным, редко плакал, хорошо спал ночами, ранее психофизическое развитие соответственно возрасту. Воспитывался дома матерью. Рос непослушным, упрямым, требовательным, капризным. Очень любил новые игрушки, требовал их приобретения, читать не любил, в книжках мог подолгу рассматривать иллюстрации. В д/у с 5 лет, адаптировался с трудом, подолгу привыкал к новым условиям, тяжело сходился со сверстниками, нередко дрался, часто плакал, жаловался, друзей не было, в школе с ребятами были формальные отношения. Учеба давалась тяжело, отмечались трудности концентрации внимания, плохо запоминал материал, был неусидчив, невнимателен, успеваемость была низкой (лучше давались предметы, где надо было делать что-то руками (лепить, вырезать, наклеивать)). В 12 лет увлекся автомобилями, много времени проводил разбирая и собирая старые автомашины, изучая их устройство. В этот период изменился по характеру: появилась оппозиционность, несдержанность, стремление высказаться, доказать свою точку зрения, стал раздражительным. После окончания 9 классов, закончил кулинарное училище, до призыва в армию работал по поваром. По возращении из армии в 2000г устроился в фирму, должность была связана с работой на компьютере, с работой справлялся.

Поведение изменилось в июне 2003 года, после перенесенной в тяжелой форме инфекции - стал сонлив, залеживался по утрам в постели, мог лечь спать не раздевшись, появилась рассеянность: забывал выключить свет, утюг, закрыть дверь. Много курил, отказывался идти на работу, выдумывая для этого нелепые поводы. Казался отрешенным, зачастую не реагировал на обращение, не отвечал на вопросы, подолгу стоял в одной позе. Практически перестал спать ночами, ходил по квартире. В дальнейшем появились нелепые высказывания и поступки, повторял слова, фразы, переспрашивал, хихикал, поджигал дома бумагу, ел из чужой тарелки, повсюду включал воду. Разговаривал сам с собой, прислушивался к чему-то. В течение 2-х недель присоединились беспокойство, вспышки возбуждения с агрессивным поведением.

При поступлении состояние определялось доминированием кататонической симптоматики с чередованием субступора с периодами возбуждения.

Преморбидный склад личности можно оценить как диссоциативный шизоид, с достижением к пубертатному возрасту степени выраженности расстройство личности. Доманифестный уровень социальной адаптации средний: отмечались трудности в установлении контактов, замкнутость, низкая активность в учебной и трудовой деятельности.

Начало заболевания в возрасте 24 лет, продромальный период с преобладанием расстройств астено-адинамического спектра длительностью около месяца. Манифест определялся появлением кататонической симптоматики в виде застываний, эхолалий, нарушений мышления, неправильного поведения с последующим ростом импульсивности, частоты эпизодов взбудораженности, агрессивного поведения.

На момент включения в исследование и начала психосоциальной терапии острая психопатологическая симптоматика редуцирована, самочувствие характеризует как хорошее. Во время беседы держится несколько напряженно, производит впечатление неполной доступности в плане своих переживаний, легко раздражается на вопросы о болезни. Сообщает, что основанием для госпитализации послужило состояние переутомления, о проявлениях острого периода болезни рассказывает неохотно. В ответ на упоминание конкретных фактов, касающихся эпизодов неправильного и агрессивного поведения, заявляет, что не помнит такого, «это неправда», демонстрируя склонность к диссимуляции болезненных проявлений. В качестве основных предъявляет жалобы на вялость, сонливость, трудности сосредоточения. Полагает, что вышеперечисленные жалобы являются побочным действием принимаемых лекарств («мне здесь слишком много лекарств дают»). Тем не менее, формально соглашается с необходимостью лечения, однако внутренняя модель лечения несформирована, отличается противоречивостью, размытостью (говорит, что «надо продолжать лечение», но ответить на вопросы что именно необходимо лечить, и каких результатов лечения можно ожидать, не может). Убежден, что улучшение состояния связано со сменой обстановки, «возможностью передохнуть». Позиция в отношении лечения – пассивное подчинение.

Таким образом, субъективное отношение к болезни у данного больного характеризуется недостаточной степенью осознания болезненной природы своего состояния, со склонностью к недооценке его тяжести, и возможных последствий болезни (гипонозогнозический тип, избегающий подтип). Адекватная внутренняя модель лечения не сформирована, существующая позиция по отношению к лечению характеризуется переоценкой достигнутых результатов, некоторой беспечностью и неоправданной убежденностью в благоприятном исходе даже при отсутствии медикаментозного лечения в полном объеме.

Отличительные черты копинг поведения больного - активное «Избегание» (отказ от обсуждения болезненных проявлений, участия в разговорах, касающихся болезни, как с родителями, сверстниками, так и со специалистами («я ни с кем не хочу говорить о болезни, она не мешает мне общаться и иметь друзей, я здоров»). А также отсутствие анализа ситуации (избегание мыслей о болезни и её последствиях («Я нормально себя чувствую, зачем мне думать о болезни!»). Как следствие, адаптивная когнитивная копинг-стратегия «Планирование решения проблем» больным не использовалась, также не были представлены поведенческие паттерны проблемно-ориентированного поведения. Для снижения фрустрационной нагрузки использовались копинги «Компенсация» и «Дистанцирование», направленные на уменьшение напряжения, уход из сложной ситуации («иду что-нибудь съесть или покурить», «стараюсь поскорее лечь спать»). Адаптивные копинг-стратегии «Поиск социальной поддержки», «Сотрудничество» больной также не использовал, сопровождая свой отказ от помощи противоречивыми сообщениями о том, что «хочет разобраться самостоятельно, надоело бесконечное лечение», и «всё уже обошлось само».

Наблюдение № 3 (гипернозогнозический тип отношения к болезни)

Больной М, 1984г.р..

Госпитализирован в клинику НЦПЗ РАМН 08.02.2005 с диагнозом «Шизофрения приступообразная форма. Манифестный галлюцинаторно-бредовой приступ. F 20.02». Выписан 12.05.2005



АНАМНЕЗ: (со слов больного и родственников). Наследственность отягощена – мать больного в 1995 году находилась на лечении в НЦПЗ РАМН с диагнозом: Шизофрения приступообразная, депрессивно-бредовой приступ. В настоящий момент у психиатров не наблюдается, работает.

Больной родился в возрасте матери 23 года от 2-ой нормально протекавшей беременности вторым ребенком в семье. Роды в срок, без патологии. На грудном вскармливании до 1,5 лет. Ходить начал к 1 году, говорить к 1,5 годам. В 2,5 года был отдан в ясли, туда же на работу устроилась мать больного. Адаптировался быстро, в поддержке матери не нуждался. По характеру формировался тихим, спокойным. Предпочитал игры в одиночестве, любил животных. Мог подолгу рисовать. Рос добрым, ласковым, послушным, был очень привязан к матери. Детских страхов не было, энурезом не страдал. В школу пошел с 7 лет, адаптировался легко. Друзей в классе не имел, отношения с одноклассниками были формальными. В возрасте 7 лет получил черепно-мозговую травму – удар качелями по голове, оказывалась медицинская помощь в травм.пункте. Успеваемость все годы обучения была низкой, имел «5» по труду и рисованию, по остальным предметам «3». Был домашним, тихим ребенком, много времени проводил в обществе старшей сестры. Когда больному исполнилось 11 лет, родители купили собаку, которая до сих пор является его самым близким другом. В подростковом возрасте по характеру не менялся. С 14 лет стал заниматься баскетболом, посещал секцию в школе. В этом же возрасте обследовался у эндокринолога по поводу повышенной массы тела, была рекомендована диета. С этого времени стеснялся своей полноты, стремился похудеть. Появился интерес к противоположному полу, однако ухаживать не пытался. В 1999 году закончил 9 классов, продолжил обучение в строительном училище. Учился с 1999 по 2002 год, с трудом освоился в новой среде, не мог найти общий язык с одногруппниками. Часто подвергался насмешкам и избиению. По окончании училища получил профессию плотника. Решил продолжить обучение в градостроительном колледже, где и учится в настоящее время. Учебой в колледже был доволен, отношения с одногруппниками сложились дружеские, стал посещать компании, изредка употреблял алкоголь. Каждое лето проводил в деревне, где чувствовал себя более уверенным, пользовался успехом у местных девушек, ходил на дискотеки. Возвращаясь в Москву время проводил в кругу семьи, много занимался, успевал только погулять с собакой. Летом 2004 году во время отдыха в деревне имел первый сексуальный опыт, который оказался неудачным. Рассказал об этом матери, с которой всегда был более близок, чем с отцом. В октябре обследован урологом и оперирован по поводу фимоза. Тяжело переживал эту ситуацию, в течение 3-х недель был подавлен, много курил. Спустя 3 недели операции познакомился по мобильному телефону (через sms) с девушкой, встречался с ней, имел близкие отношения. Вскоре по инициативе девушки расстался с ней. Тяжело переживал этот разрыв, был подавлен. Состояние изменилось в январе 2005 года – вновь познакомился с девушкой по мобильному телефону, при этом обратил внимание, что когда отправляет ей сообщение, в квартире сверху раздается сигнал. Решил, что наверху живет его первая знакомая девушка, пришел к выводу, что она его обманула. С этого сократился ночной сон, стал слышать внутри головы «голоса», которые принадлежали мужчинам и женщинам, живущим в квартире наверху. Слышал, как мужчины и женщины говорят, что нужно убить родителей больного и его самого, а бывшая знакомая за него заступается. Решил, что в голову вживлен чип, при помощи которого он слышит «голоса». Продолжал ходить на занятия, слышал «голоса» только находясь в квартире. В таком состоянии находился на протяжении месяца. В первых числах февраля перестал спать по ночам, был взволнован, плакал, говорил матери, что скоро их всех убьют. По направлению ПНД № 19 был консультирован в нашем центре и стационирован.

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ: при поступлении – больной выглядит соответственно возрасту, одет и причесан аккуратно. Повышенного питания. Тревожен, напряжен, беспокойно оглядывается по сторонам, пристально смотрит в лицо собеседнику. Мимика бедная, на вопросы отвечает после пауз, голос тихий, говорит чуть слышно. На вопросы отвечает в плане заданного, после длительных пауз. Всесторонне ориентирован правильно. Сообщает, что слышит внутри головы «голоса», женский и мужской, которые угрожают ему. Жалуется на сильные головные боли, просит его обследовать, опасается, что в голове находится чип. Во время беседы часто замолкает, затем говорит, что видел некоторых из присутствующих в отделении раньше. В переживаниях доступен не полностью, критика к состоянию не полная. Пассивно соглашается на лечение, суицидальных мыслей не высказывает.

В отделении на фоне терапии галоперидолом в/в капельно и азалептином спустя 2 недели у больного отмечалась положительная динамика, выровнялось настроение, начал выходить на прогулки. На фоне лечения галоперидолом 30 мг в сут и азалептином 100 мг продуктивная симтоматика редуцировалась. К концу первого месяца лечения больной был отпущен в домашний отпуск, из которого вернулся с температурой 38, жалобами на страх, тревогу, «голоса». При этом отмечался выраженный тремор всего тела, скованность, слюнотечение, смазанная речь. На следующий день больной перестал глотать твердую пищу, отсутствовало самостоятельное мочеиспускание. Больной с трудом себя обслуживал, проводилась каттеризация мочевого пузыря 2 раза в сутки в течение 3-х дней. Постепенно был отменен галоперидол и азалептин, ежедневно проводился лечебный плазмоферез (№ 7). Назначен циклодол 12 мг, акинетон 5 мг в/м, мексидол 100 мг 2 раза в день в/м, цистенал 8 капель 3 раза в день, церебролизин 5 мл в/в струйно, но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день, седуксен 20 мг 2 раза в день в/м. Постепенно на фоне проводимой терапии восстановились функции мочеиспускания и глотания, уменьшились экстрапирамидные расстройства. Вновь появились галлюцинаторные расстройства, нарушился ночной сон. После нормализации соматического состояния больному был назначен рисполепт и азалептин. На фоне данной терапии обманы восприятия и бредовые идеи редуцировались, появилась спонтанная активность, больной помогал в уборке отделения. В домашних отпусках поведение было правильным.

К моменту выписки настроение ровное, сформировалась критика к перенесенному состоянию. Настроен на продолжение терапии в амбулаторных условиях.

Таким образом, на момент поступления больного в клинику состояние определялось галлюцинаторно-бредовой симптоматикой с вербальными псевдогаллюцинациями императивного характера, бредовыми идеями преследования, воздействия, управления и явлениями психического автоматизма.

Преморбидный склад личности – сензитивный шизоид, степень выраженности на уровне акцентуации характера. Доманифестный уровень социального функционирования средний: испытывал трудности адаптации в коллективе сверстников, межличностные отношения характеризовались формальностью, отмечалась склонность к изоляции, отгороженности, а также недостаточная активность в учебной деятельности с низкой её продуктивностью.

Начало заболевания острое, в возрасте 20 лет, когда развилось галлюцинаторно-бредовое состояние. На момент включения в исследование обманы восприятия и бредовые идеи редуцировались, однако отмечался достаточно высокий уровень тревожности. В отделении держался обособленно, инициативы в установлении личных контактов не проявлял; большую часть времени проводил за компьютерными играми («это помогает мне не отвлечься от плохих мыслей»), много спал. В беседе держался напряженно, неуверенно, выглядел погруженным в свои переживания. Фиксирован на идеях собственной несостоятельности, мыслях о безысходности своего положения («Я до конца всё равно не вылечусь»). Демонстрирует чрезмерную чувствительность к оценке окружающих, страх обнаружения ими его несостоятельности, трудности принятия решений, а также сомнения в правильности своих представлений и оценок, болезненную рефлексию, часто обвиняет себя в неправильном поведении. Сообщал о тягостном чувстве одиночества. Жаловался на выраженный страх в ситуациях общения («не буду знать, что ответить», «не смогу придумать тему для разговора»). Рассказал, что часто ощущает растерянность, рост внутреннего напряжения, если инициатива в общении исходит от других юношей («стараюсь отвечать односложно, поскорее закончить разговор, после этого ругаю себя за неуверенность, думаю, придумываю варианты ответов»).



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©nethash.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал