Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза



Скачать 245.12 Kb.
страница6/9
Дата27.10.2016
Размер245.12 Kb.
Просмотров616
Скачиваний0
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Заключение

Клинико-психопатологическое и психометрическое исследование больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод, проведенное на основе анализа данных, полученных в результате изучения 89 больных мужского пола, позволило разработать типологию субъективного отношения к болезни, выявить закономерности использования ими стратегий совладания, а также установить особенности проведения психотерапевтического вмешательства в структуре их комплексного лечения.

В настоящее время многие исследователи указывают на необходимость психосоциального вмешательства в комплексной терапии психотических пациентов (Гаврилова Е.К. и др., [24]; Каледа В.Г. [52]; Ястребов В.С., и др. [117]; Dixon L.B., et al., [151]). Адекватность выбора стратегии психотерапевтического лечения и своевременность его начала являются важными факторами, определяющими уровень комплаентности больных, вероятность возникновения осложнений и обострений болезни, а также степень социального восстановления больных и функционального исхода (Коцюбинский А.П. [59]; Marshall M. [203]). Широкое распространение многочисленных техник подобной работы делает особенно актуальным вопрос дифференцированного и обоснованного назначения того или иного метода с учетом возрастного фактора для лечения различных групп больных (Скляр С.В. [103]; Malla A. et al., [202]). Оптимальным периодом для начала психотерапевтической работы считается этап становления ремиссии, когда происходит формирование отношения к болезни и закладываются основы приспособительного поведения (Гурович И.Я. и др., [32]; Harris M. et al., [179]).

Установлено, что формирование адекватной критической оценки больными своего состояния не всегда коррелирует с высоким уровнем симптоматической стабилизации состояния, а её коррекция требует комплексного подхода к лечению больных (Иржевская В.П. [44]; Albert N. [120]). Полученные в результате исследования данные соответствуют имеющимся в литературе сведениям о широком спектре взглядов больных на имеющееся у них заболевание, а также о специфике субъективного восприятия ими своего состояния, его последствий и необходимого лечения (Коцюбинский А.П. [63]).

При этом существенное влияние на степень адекватности восприятия болезни оказывает число перенесенных приступов (Малышева Н.В., [81]). Наибольшей встречаемостью искаженного отношения к болезни характеризуется первый психотический приступ, возникновение которых в большинстве случаев приходится на юношеский возраст (Шмаонова Л.М., [114]).

Как показано Лютовой Н.Б. [77], юношеский возраст, в силу недостаточной сформированности представлений о собственной личности и выраженной зависимости от взглядов окружающих, представляется особенно уязвимым в отношении самостигматизации фактом наличия болезни и госпитализации, а также необходимостью длительного поддерживающего лечения психотропными препаратами.

В процессе проведенного исследования были выявлены общие особенности субъективного отношения к болезни, обусловленные психобиологическим влиянием пубертатного возраста, а также существенные различия, коррелирующие с психопатологической структурой первого приступа. Исследуемые больные в большинстве случаев демонстрировали субъективное восприятие своего состояния, не соответствующее объективной клинической картине.

Их отношение к перенесенному психотическому эпизоду характеризовалось высокой гетерогенностью, представляющей континуум состояний от полного отрицания больным наличия у него психического заболевания, до принятия роли тяжелобольного. Было выделено четыре основных типа отношения к болезни пациентов, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза: нормонозогнозический, гипонозогнозический, гипернозогнозический, диснозогнозический.

Нормонозогнозический тип отношения к болезни (6,7%, 6 чел.), характеризующийся относительно высоким уровнем осознания болезни, был выявлен у нескольких больных II и III групп. Оценка больными своего состояния довольно точно соответствовала объективной клинической картине, уровень комплаентности у них был достаточно высоким. Они демонстрировали наличие адекватной модели своего заболевания и ожидаемых результатов терапии, пунктуальность в соблюдении врачебных рекомендаций.

Гипонозогнозический тип отношения к болезни (52,8%, 47 чел.) был выявлен у значительной части больных: в большинстве наблюдений у больных I группы; более, чем в половине наблюдений у больных II группы, и менее, чем в четверти случаев – в III группе. Эти пациенты были склонны к диссимуляции психопатологической симптоматики, недооценке тяжести своего состояния и его последствий заболевания, сомнениям в необходимости проводимой терапии. Они объясняли свое состояние воздействием внешним факторов или личностными особенностями, демонстрировали убежденность в благоприятном исходе. Часть больных демонстрировала критическое отношение к отдельным симптомокомплексам, а также к периоду неправильного или агрессивного поведения. Уровень комплаентности у этих больных был невысоким. При данном типе отношения к болезни было выявлено три подтипа– индифферентный, прагматический и избегающий.

Для индифферентного подтипа были характерны безразличие больных к своему состоянию, результатам лечения, пассивность, убежденность в том, что «врачи и родные преувеличивают тяжесть заболевания». Данный подтип был выявлен у большей части исследуемых I группы и у небольшого числа больных III группы.

Прагматичный подтип отношения к болезни наиболее часто встречался у больных II группы, был мало представлен в III группе исследуемых и не встречался у больных I группы. Характерной чертой данного подтипа было избирательное отношение к лечению со стремлением пациентов продолжить обучение (вернуться к работе) и сохранить свой преморбидный социальный статус. Это делало их недостаточно внимательными к ограничениям, накладываемым проявлениями болезни, вело к частым нарушениям врачебных рекомендаций и определяло низкий уровень комплаентности. В качестве основных больными предъявлялись жалобы на диссомнические и вегето-соматические расстройства, тогда как наиболее яркие психопатологические проявления болезни описывались крайне неохотно и неопределенно.

Избегающий подтип характеризовался склонностью к отрицанию или преуменьшению значения заболевания и его последствий, а также частым нарушениям врачебных рекомендаций, вплоть до отказа от лечения. Указанный подтип отношения к болезни был выявлен во всех трех группах исследуемых, при этом с наибольшей частотой - у больных I группы. Больных отличала тенденция рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний, последствия «нервного срыва», переутомления или случайных колебаний самочувствия, а также построение дальнейших планов без учета особенностей своего состояния, длительности необходимого поддерживающего лечения.

Гипернозогнозический тип отношения к болезни (37,1%, 33 чел.) характеризовался субъективным восприятием болезни несоразмерным объективно наблюдаемым психопатологическим проявлениям, склонностью к пессимистической оценке как своего нынешнего положения, так и дальнейших перспектив даже при объективно удовлетворительных результатах проводимого лечения и благоприятном прогнозе. Данный тип отношения к болезни у больных I группы встречался в единичных случаях, редко – во II группе больных. У больных III группы данный тип отношения к болезни был диагностирован в большинстве случаев, что, вероятно, определялось наиболее полным осознанием болезненной природы происходящего исследуемыми этой группы, а также высокой частотой постпсихотических депрессий. Этот тип отношения к болезни объединял следующие подтипы – уязвимый, претенциозный, ипохондрический.

Уязвимый подтип характеризовали склонность больных к переоценке тяжести своего состояния, сверхудрученность болезнью. Критическая оценка перенесенного психотического эпизода у этих больных была достаточно полной и реализовалась преимущественно в тревожных размышлениях о невозможности полного восстановления, высоком риске повторного приступа, а также страхом перед неблагоприятным влиянием лекарств на когнитивные способности, организм в целом. С клинической точки зрения состояние больных определялось активными депрессивными высказываниями, ангедонией, фиксацией на мыслях о безысходности своего положения, бессмысленности лечения, его неизбежных осложнениях, скором ухудшении состояния, часто – с жалобами на выраженную тревогу. У них часто отмечались тягостные ощущения собственной измененности, гиперчувствительность к оценке окружающими факта госпитализации, самостигматизация и стигматизация приемом нейролептиков. Что соответствует данным, опубликованным в работе Гонжал О.И. (2006). Положительная установка на лечение у этих больных сочеталась с сомнениями в правильности проводимого лечения и противоречивым, порой паническим неверием в его эффективность. Для них была характерна сверхзависимость от близких, преувеличенная беспомощность в быту, поиск особой заботы и опеки. Одновременно с этим больные были склонны стесняться своего заболевания, а также обвинять окружающих в своем состоянии, в предвзятом отношении.

Больных с претенциозным подтипом отличали «принятие» болезни и поиск выгоды в связи со своим состоянием. Им были свойственны склонность к драматизации, аггравации болезненных проявлений и дискомфорта, вызванного побочными действиями лекарств, ожидании повышенной опеки со стороны окружающих. Они стремились привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, восхищение стойкостью, с которой они переносят тяготы болезни и лечения, а также подчеркнуть исключительность своего состояния, уникальность проявлений болезни.

Наличие сенестопатических или сомато-вегетативных расстройств в клинической картине постприступного периода создавало предпосылки для формирования ипохондрического подтипа гиперболизированного отношения к болезни. Этим больным были свойственны фиксированность на неприятных физических ощущениях с преувеличением их выраженности, вплоть до полной поглощенности ими, постоянный контроль малейших изменений в самочувствии, с ограничением или полным исключением иной, не связанной с ипохондрическими переживаниями деятельности, а также выраженный страх перед побочными действиями лекарств, их негативным влиянием.

Группу больных с диснозогнозическим типом (3,4%, 3 чел.) отношения к болезни составили несколько исследуемых III группы. Не отрицая факта наличия у них психического расстройства, эти больные демонстрировали убежденность, что эйфоричный фон настроения в сочетании с идеаторным и двигательным возбуждением и высокой самооценкой - это их естественное, нормальное состояние. Они были склонны расценивать ровный фон настроения как проявление депрессии и приписывали ухудшение состояния лечению, что зачастую приводило к отказу от приема медикаментов.

Проведенное исследование показало, что у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ, субъективное отношение к болезни определяло выбор преимущественно используемых копинг-стратегий. Этот вывод согласуется с сообщениями других авторов (Коцюбинский А.П. [63]). Сознательные усилия больных (копинг-стратегии), направленные на устранение или уменьшение влияния стресса, каковым является госпитализация и осознание наличия психического расстройства, признаны современными авторами фактором, влияющим на дальнейшее течение заболевания, предотвращение рецидивов, уровень социальной и профессиональной адаптации больных (Гурович И.Я. и др., [33]; Haller C. еt al., [177].

Анализ данных, полученных в ходе проведенного исследования, показал, что больных, перенесшие первый психотический приступ в юности, характеризуют низкая частота использования адаптивных когнитивных и поведенческих копинг-стратегий, и преобладанием дезадаптивных форм эмоционально-фокусированных копингов. Было установлено, что ни одна из групп больных не продемонстрировала совокупности высоких показателей по трем видам продуктивных копинг-стратегий, что свидетельствовало о дисфункциональном характере используемых стратегий совладания. Что согласуется с результатами исследований Антохина Е.Ю. и соавт. [6]. Анализ данных, полученных с помощью методики Э. Хайма, показал, что адаптивность в когнитивной сфере (анализ трудностей, поиск путей выхода) была свойственна лишь 18,0% больных. Также было установлено, что крайне редко больными использовались (21,4%) продуктивные поведенческие копинг-стратегии (разрешение проблемной ситуации, конструктивное взаимодействие с социальным окружением, активный поиск помощи).

К адаптивным эмоциональным копинг-стратегиям (переживание протеста, возмущения, противостояния болезни и её последствиям, а также уверенности в наличии выхода из сложной ситуации) прибегали 23,6% больных.

Использование дисфункциональных когнитивных копинг-стратегий («отрицание», «отвлечение», отказ преодолевать трудности из-за неверия в свои силы, умышленной недооценки неприятностей) было выявлено в 34,8% наблюдений. Неадаптивные стратегии поведенческой сферы (избегание разговоров о неприятных событиях, изоляция, отказ от активных действий, направленных на решение проблем, пассивное сопротивление побуждению к определенным усилиям) отмечались в 41,6% наблюдений. К непродуктивным эмоциональным копинг-стратегиям больные прибегали более чем в четверти случаев (46,1%). Здесь дисфункциональность проявлялась чувствами безнадежности, покорности (капитуляцией перед трудностями), либо конфликтностью, раздражением на окружающих, враждебными реакциями и/или «поиском виноватых».

И, наконец, почти в половине наблюдений (47,2%) было выявлено использование относительно функциональных когнитивных копинг-стратегий (сопоставление своих трудностей с проблемами других людей, «положительная переоценка»). К относительно продуктивным копингам в поведенческой сфере («дистанцирование», временный отход от решения проблем) прибегали 37,0% больных. Среди эмоциональных относительно продуктивных стратегий совладания больными (30,3% наблюдений) демонстрировались «поиск эмоциональной социальной поддержки», «подавление чувств» «самоконтроль».

Проведенное исследование показало наличие различий на уровне тенденции (р>0,05) между выделенными типами отношения к болезни в отношении применения когнитивных копинг-стратегий и статистически достоверные отличия (р<0,05) по использованию поведенческих и эмоциональных копинг стратегий.

Было установлено, что больные с нормонозогнозическим типом отношения к болезни демонстрировали адаптационное поведение, близкое по соотношению используемых адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий к показателям, соответствующим возрастным нормам. Они значимо чаще прибегали к продуктивной когнитивной копинг-стратегии «анализ проблемы и поиск пути её решения» (50,0% наблюдений), к поведенческой функциональной стратегий совладания «сотрудничество» (66,7% наблюдений) и, в трети случаев (33,3% наблюдений) адаптивному эмоциональному копингу «оптимизм». Больные с данным типом отношения к болезни были более способны контролировать свои чувства и действия, находить поддержку в социальном окружении, их характеризовал высокий уровень чувства ответственности. Иначе говоря, у них выявлялись все составляющие активного проблемно-решающего поведения.

Больными с гипонозогнозическим типом отношения к болезни непродуктивные когнитивные копинг-стратегии («смирение», «растерянность») использовались в трети случаев (31,9% наблюдений). Относительно продуктивные («игнорирование», «сохранение самообладания», «диссимиляция» - почти в половине случаев (48,9% случаев) и продуктивные («проблемный анализ») - лишь в 19,2 % наблюдений. Больные с данным типом отношения к болезни статистически более часто использовали непродуктивные поведенческие и эмоциональные стратегии совладания (51,0 и 42,6% соответственно). Профиль используемых ими дисфункциональных поведенческих стратегий совладания отличался высокой встречаемостью «активного избегания» (преимущественно в группе больных, перенесших манифестный приступ галлюцинаторно-бредовой структуры и демонстрирующих избегающий подтип гипонозогнозического отношения к болезни) и «отступления» (в группе больных с кататоно-бредовой структурой первого приступа и индифферентным подтипом гипонозогнозического отношения к болезни). Среди относительно функциональных поведенческих копинг-стратегий (36,2% наблюдений) у больных с данным подтипом отношения к болезни наиболее часто выявлялись «компенсация», «отвлечение» и «конструктивная активность». Больные, перенесшие манифестный приступ аффективно-бредовой структуры с гипонозогнозическим типом отношения к болезни также прибегали к таким относительно адаптивным поведенческим копингам, как «обращение» и «альтруизм». Использование адаптивной поведенческой копинг-стратегии «сотрудничество» было установлено лишь в 12,8% случаев.

Среди непродуктивных эмоциональных стратегий совладания у больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни преобладали «подавление эмоций» и «агрессивность» (преимущественно у больных с галлюцинаторно-бредовой структурой приступа), а также «покорность» и «самообвинение» (в группе больных, перенесших манифестный кататоно-бредовой приступ). Больные с аффективно-бредовой структурой первого психотического эпизода часто прибегали к таким дисфункциональным эмоциональным копинг-стратегиям, как «эмоциональная разрядка» и «самообвинение». Среди относительно функциональных эмоциональных копинг-стратегий у больных этой группы наиболее часто встречалось использование «пассивной кооперации» (34,0% наблюдений). К продуктивным эмоциональным стратегиям совладания («оптимизм») прибегали 23,4 % больных.

Таким образом, адаптационное поведение больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни характеризовалось высокой частотой использования стратегий «бегство-избегание», «дистанцирование», «положительная переоценка» и «конфронтация», низкой частотой использования копинг-стратегий «поиск социальной поддержки» и «принятие ответственности», а также средним показателям в использовании стратегий «планирование решение проблем» и «самоконтроль».

Больные с гипернозогнозическим типом отношения к болезни статистически более часто прибегали непродуктивным и относительно продуктивным когнитивным копинг-стратегиям (42,4 и 45,5% соответственно) и лишь в 12,1 % случаев использовали функциональные стратегии совладания. Искажения когнитивной оценки детерминировали увеличение субъективного значения стрессовых событий («катастрофизация»), а также их интерпретацию больными как неподдающихся влиянию и контролю. Это обуславливало высокую частоту использования дисфункциональных («избегание», «отступление») (33,3% случаев) и относительно продуктивных («компенсация», «отвлечение», «дистанцирование») (36,2% наблюдений) поведенческих копинг стратегий. Обращение к дисфункциональным поведенческим копинг-стратегиям сопровождалось непродуктивными эмоциональными копинг-реакциями (агрессия, самообвинение, безнадежность, отчаяние) и служило фактором дальнейшей социально-психологической дезадаптации. Пациенты с данным типом отношения к болезни значимо чаще использовали неадаптивные эмоциональные копинг-стратегии (в 57,5% наблюдений), реже других больных прибегали к продуктивным эмоциональным стратегиям совладания (лишь в 15,2% случаев) и в 27,3 % наблюдений использовали относительно адаптивные эмоциональные копинг стратегии.

Копинг-поведение больных данной группы характеризовали высокая частота использования стратегий «бегство-избегание» и «поиск социальной поддержки», низкие показатели встречаемости копинг-стратегий «положительная переоценка», «планирование решения проблем», «самоконтроль» и «принятие ответственности», а также средняя частота использования стратегии «конфронтация».

У больных с диснозогнозическим типом отношения к болезни использование продуктивных когнитивных и поведенческих копинг-стратегий не встречалось. Наиболее часто они прибегали к относительно функциональным стратегиям совладания (66,7% наблюдений) и, в трети случаев, к непродуктивным когнитивным и поведенческим копинг-стратегиям (33,3%). Все больные с данным типом отношения использовали адаптивную эмоциональную копинг-стратегию «оптимизм», «положительная переоценка», однако, с учетом отсутствия адекватной оценки сложившейся ситуации, её когнитивного анализа и планирования поведения, направленного на изменение фрустрирующей ситуации, обуславливало дисфункциональность эксплуатации данного копинга. Совладающее поведение больных с диснозогнозическим типом отношения к болезни также определялось высокой частотой использования стратегий «конфронтация», «дистанцирование» и «бегство-избегание», средними показателями частоты использования стратегии «самоконтроль» и низкой встречаемостью использования стратегий «поиск решения проблем», «поиск социальной поддержки» и «принятие ответственности».

Анализ данных, полученных при проведении исследования с помощью копинг-теста Лазаруса, показал, что исследуемые больные в 70,8 % случаев использовали «бегство-избегание» в качестве основной стратегии совладания. Это сопровождалось низким уровнем осознания причин стресса и тенденцией к немедленному снятию эмоционального напряжения или реализации его в непосредственном поведении. Длительная эксплуатация данного копинга определяла мотивационную направленность на избегание неудач, пассивный, ригидный, неконструктивный характер действий, используемый для преодоления проблем. Эти данные согласуются с результатами исследований Е.Р. Исаевой [46] о том, что регулярные копинг-ответы на стресс по типу «бегство-избегание» способствуют развитию психосоциальной дезадаптации или адаптации на более низком функциональном уровне и является прогностически не благоприятным фактором последующего восстановления.

По данным Вассерман Л.И [18], расширение репертуара проблемно- и эмоционально-фокусированных копинг-стратегий у больных, оптимизация их стратегий совладания с актуальными трудностями и тревогой, помощь в планировании по совмещению процедур контроля заболевания с повседневной деятельностью, помощь в принятии факта болезни и переосмыслении жизненной ситуации, созданной болезнью, являются важными мишенями психологической работы, а особая актуальность исследования механизмов совладающего со стрессом поведения обусловлена необходимостью проведения целенаправленных психотерапевтических мероприятий. Это позволяет, как сообщают И.Я.Гурович [30], Гаврилова Е.К. и др., [24], посредством повышения толерантности больных к стрессовым ситуациям снизить частоту последующих обострений.

В ходе проведенного исследования была показана необходимость адаптации большинства психотерапевтических подходов при использовании их в работе с больными юношеского возраста, перенесшими первый психотический приступ. Были выделены следующие основные принципы проведения психотерапевтического вмешательства у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод: обязательный учет основных психологических особенностей юношеского возраста (низкая директивность вмешательства, предпочтительность групповых форм, анонимность при обсуждении проблем); установление первоочередных задач совместно с врачом-психиатром (повышение комплаентности, информированности, оживление социальных контактов, совладание с резидуальной симптоматикой, нормализация семейной среды и пр.); проведение предварительного патопсихологического обследования, определение типа отношения к болезни, профиля ведущих копинг-стратегий, наиболее уязвимых сторон социального функционирования; раннее включение больных в психотерапевтическую работу (на этапе угасания продуктивной психопатологической симптоматики); соблюдение строгой организационной структуры проведения психотерапевтических мероприятий, ясная, дозированная подача информации, защита от сверхстимуляции.

Психологические особенности данного возрастного периода определяли преимущественное использование групповых форм работы, учитывающие характерные реакции группирования (высокая значимость роли/места в социальной группе, отношения членов группы) и позволяющие использовать особое значение суждений/оценок сверстников для больных юношеского возраста (Личко А.Е., [74]). Существенным отличием работы с исследуемым контингентом больных была низкая директивность воздействий, продиктованная учетом характерных реакций эмансипации (т.е. освобождения от контроля и опеки (родителей, педагогов и т.п.)) и таких возрастных ценностей, как стремление к независимости и самостоятельности. Специфика нейрокогнитивного дефицита на этапе становления ремиссии, выявленная в проведенных ранее исследованиях (Каледа В.Г., Критская В.П., Мелешко Т.К., Бархатова А.Н., [50]; Сидорова М.А., Каледа В.Г., Бархатова А.Н. и др., [101]), и опасность сверхстимуляции для данной группы больных определяли необходимость четкой организации терапевтического процесса и ясной, структурированной подачи информации. В соответствии с выявленными особенностями отношения к болезни были определены основные тенденции дифференцированного подхода к выбору тактики психотерапевтического вмешательства.

В ходе исследования использовались методы, признанные наиболее эффективные при работе с указанным кругом задач, а именно психообразовательное вмешательство (А.Н.Еричев, [38]), комплаенс-терапия (И.А. Былим, [16]), техники когнитивно-поведенческой терапии (Вид В.Д., [20]; А.Б. Холмогорова, [106]).

Основной целью психотерапевтического вмешательства у больных с нормонозогнозическим типом отношения к болезни было обучение их распознаванию признаков ухудшения состояния (обострения заболевания), побочных эффектов принимаемых лекарств и их отличию от проявлений собственно заболевания, информирование о видах, этапах и сроках лечения, уровне допустимых нагрузок, факторах, способствующих и препятствующих наиболее полному выздоровлению.

Основной задачей начального этапа коррекционного вмешательства у больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни было вовлечение их в групповую психотерапевтическую работу.

В терапии юношей с индифферентным подтипом данного вида отношения к заболеванию использовались в первую очередь мотивационные элементы комплаенс-терапии, а также арт-терапевтические техники, облегчающие коммуникацию и способствующие оживлению эмоциональных реакций.

Для больных с избегающим подтипом отношения к болезни наибольшее значение придавалось их участию групповых дискуссиях, способствующему формированию большей степени осознания болезненной природы происходящего с ними посредством пассивного участия больных в обсуждении другими участниками группы психопатологической симптоматики и переживаний, связанных с госпитализацией/ необходимостью лечения, и путем поощрения идентификации с высказываниями других больных, воспроизведения их поведенческих паттернов самопредъявления. Низкая комплаентность больных с данным типом отношения к болезни определяла максимальную гибкость в обсуждении и трактовке симптоматики, а также делала необходимым обязательное включение членов семьи в психообразовательную работу.

У больных с прагматическим подтипом наибольшую эффективность показало психообразовательное вмешательство, направленное на коррекцию их отношения к перенесенному состоянию и проводимому лечению, посредством информирования, снижение уровня самостигматизации и внутренней конфликтности за счет понимания причин заболевания. Комплаенс-терапия у этих больных проводилась с учетом их стремления сохранения/восстановления социального и профессионального статуса и была акцентирована на дестигматизации лечения, выявлении и коррекции иррациональных установок в отношении терапии, а также информировании и формировании представления о риске преждевременной отмены медикаментозного лечения. Когнитивно-поведенческие техники использовались в терапии этих больных для формирования навыков рационального планирования активности, учитывающего особенности текущего состояния и необходимого лечения, а также обучения маркировке состояний психоэмоционального напряжения, переутомления.

Для больных с гипернозогнозическим типом отношения к болезни наиболее эффективной оказалась когнитивно-поведенческая терапия, проведение которой позволяло развить навыки проблемно-ориентированного поведения, а также когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии самоконтроля и саморегуляции, совладания с тревогой и эмоциональными колебаниями.

У больных с уязвимым подтипом отношения к болезни психообразовательное вмешательство проводилась с акцентом на формировании адекватного эмоционального отношения к болезни, реалистичной оценки причин и прогноза заболевания, уменьшении эмоционального резонанса, вызванного фактом госпитализации, а также коррекции искажений когнитивных схем, интерпретирующих ситуацию как безнадежную и не поддающуюся контролю, а также понимания больным значимости собственной активной позиции в отношении лечения. Использование групповых форм работы способствовало дезактуализации значения оценки окружающих и снижению уровня самостигматизирования, что согласуется с данными, опубликованными В.С. Ястребовым и И.И. Михайловой [118].

У больных с претенциозным подтипом основной мишенью терапии являлось формирование навыков обращения за помощью, конструктивного сотрудничества, совладания с чувствами беспомощности, отчаяния, а также актуализация активной, проблемно-ориентированной личной позиции в отношении лечения.

Психообразовательное вмешательство у больных с ипохондрическим подтипом было направлено на информирование, фокусированное на различении симптомов, побочных эффектов, а также на выявление и коррекцию иррациональных установок в отношении течения заболевания, проводимого лечения. Когнитивно-поведенческая терапия использовалась для обучения техникам саморегуляции, снижения фиксации на контроле минимальных изменений самочувствия.

Для больных с диснозогнозическим типом отношения к болезни основными мишенями комплаенс-терапии и психообразовательного вмешательства были информирование, формирование навыка распознавания симптомов психических расстройств, а также коррекция когнитивных искажений относительно своего состояния и лечения, в том числе посредством участия в групповых дискуссиях, идентификации с другими участниками группы.

Таким образом, проведенное исследование показало высокую частоту встречаемости неадекватного субъективного восприятия имеющегося заболевания больными, перенесшими первый психотический эпизод в юношеском возрасте. В ходе исследования была разработана оригинальная типология типов субъективного отношения к болезни и установлена наибольшая встречаемость вариантов гипонозогнозического типа отношения больных к собственному состоянию, определявшему как низкий уровень последующей комплаентности, так и преимущественное использование дисфункциональных копинг-стратегий. Среди последних значимо чаще выявлялась эксплуатация «бегство-избегания» в качестве ведущей стратегии совладания. Также в ходе изучения особенностей отношения к болезни и копинг-поведения данной группы больных была установлена необходимость дифференцированного, учитывающего выявленные особенности подхода к выбору стратегий психотерапевтического вмешательства и модификации используемых методик для потребностей данного возрастного контингента больных; были разработаны рекомендации по оптимальному объему, характеру и последовательности использования отдельных модулей психотерапевтического вмешательства.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©nethash.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал