Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза



Скачать 245.12 Kb.
страница5/9
Дата27.10.2016
Размер245.12 Kb.
Просмотров939
Скачиваний0
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8   9
Глава 5

Основные подходы и принципы проведения психосоциальных вмешательств в рамках комплексной терапии больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод

Комплексное ведение больных, перенесших первый психотический приступ в юношеском возрасте, предполагает сочетание психофакрмакологического лечения и, по мере купирования продуктивной психопатологической симптоматики, психотерапевтических вмешательств, что обеспечивает благоприятный как клинический, так и социальный прогноз течения заболевания. Эффективность психотерапевтического вмешательства определяется дифференцированностью, направленностью на конкретные цели и клинической обоснованностью выбора используемых методов. Известные особенности постприступного периода, такие как когнитивные расстройства, аффективная лабильность, высокая напряженность защитных механизмов, характерные социо-психологические особенности юношеского возраста, а также выявленные в настоящем исследовании особенности субъективного отношения к болезни и преимущественно используемые копинг-стратегии, делают обоснованным проведение психосоциальной работы, построенной на следующих основных принципах.

1. Обязательный учет основных психологических особенностей юношеского возраста (низкая директивность вмешательства, предпочтительность групповых форм, анонимность при обсуждении проблем).

2. Раннее включение больных в психотерапевтическую работу (на этапе угасания продуктивной психопатологической симптоматики).

3. Обязательное предварительное патопсихологическое обследование с целью уточнения характера, объема и природы когнитивных нарушений и подтверждения возможности участия больного в психотерапевтической работе, определение типа отношения к болезни, профиля ведущих копинг-стратегий, наиболее уязвимых сторон социального функционирования.

4. Установление совместно с врачом-психиатром первоочередных задач и целей психотерапевтического вмешательства (повышение комплаентности, информированности, оживление социальных контактов, совладание с резидуальной симптоматикой, нормализация семейной среды и пр.), выделение основных мишеней коррекционной работы, определяющих дозирование и тактику вмешательства.

5. Соблюдение строгой организационной структуры проведения психотерапевтических мероприятий, четкая, дозированная подача информации, защита от сверхстимуляции.

Возможно более раннее включение больных в психотерапевтическую работу (оптимально - на этапе угасания продуктивной психопатологической симптоматики и интеграции постпсихотической личностной структуры), обосновано началом формирования отношения к болезненным расстройствам, а также выбором ведущих стратегий совладания, создающих основы как последующей комплаентности, так и направленности сознательных усилий личности на преодоление проблем, связанных с болезнью.

Первым этапом психосоциального вмешательства, предваряющим вовлечение больных в психотерапевтическую работу, являлся этап диагностики, на котором помимо определения типа субъективного отношения к заболеванию и ведущих копинг-стратегий, используемых больным, проводилась оценка сохранных элементов мотивационной сферы, характера и степени социальной дезадаптации, возможностей оперативного и результативного контроля своей деятельности, уровня притязаний. Кроме этого, устанавливались особенности перспективного целеполагания, структура нормативно-ценностных представлений, уровень психической зрелости, ресурсы социальной сети больного.

Вовлечению больных в групповую работу (второй этап) предшествовали индивидуальные занятия, целью которых было установление терапевтического контакта с больным, предоставление информации о формах, методах и задачах психотерапевтической работы, создание реалистичного образа её возможностей, а также формирование положительного отношения к комплексу психосоциальных вмешательств.

На данном этапе осуществлялись выявление и коррекция характерных многим больным юношеского возраста активного или пассивного сопротивления, недоверчивого отношения к эффективности данного вида вмешательств, создание устойчивой мотивации к участию в психотерапевтической работе, стимулирование к формированию возможно более конструктивной, активной позиции в лечении. Еще одной задачей предварительной индивидуальной работы было определение индивидуального запроса, предполагающего анализ, «объективизацию» и, часто, переформулирование основной проблематики текущего момента. В процессе этой работы закладывались основы формирования большей адекватности личных представлений и ожиданий больного, системы его самооценок, картины желаемых достижений. Также подготовительная индивидуальная работа была сфокусирована на актуализации потребности повышения компетентности больного, как личностной, проблемно-ориентированной, так и социально направленной.

Собственно групповую работу с больными юношеского возраста отличали соблюдение строгой организационной структуры, неукоснительное следование принятым правилам, четкая структурированность проводимых вмешательств, гибкость в подборе наиболее важной для сообщения информации, её дозированная подача, защита от сврехстимуляции. Необходимость соблюдения этих принципов была продиктована известными патогенетическими особенностями психотического процесса (ограничения возможностей переработки информации, их дефицитарность, трудности отсеивания ненужной информации, её адекватного кодирования, истощаемость, сниженная способность предвосхищать события, высокая потребность в безопасности среды, дефицит эмоционально дифференцированного восприятия в ситуациях межличностного взаимодействия неуверенность в поведении, страх обнаружения собственной неадекватности).

Групповая психотерапевтическая работа проводилась с учетом ключевых особенностей юношеского возраста. Так, например, существенным отличием работы с исследуемым контингентом больных была достаточно низкая директивность воздействий, продиктованная учетом характерных реакций эмансипации (т.е. освобождения от контроля и опеки родителей, педагогов и др.) и таких возрастных ценностей, как стремление к независимости и самостоятельности, обуславливающих гипертрофированные эмоциональные и поведенческие реакции на действия взрослых, субъективно оцениваемые юношами как ограничение свободы, контроль за их поступками и поведением. Потребность в поддержке у больных этой возрастной категории в сочетании с потребностью в поддержании собственной автономности и независимости определяли достаточно директивный, но не доминирующий стиль ведения психотерапевтом групповой работы. Осуществлялась также поддержка выражения участниками группы своего отличающегося мнения, что способствовало становлению большей психологической независимости больных. Такая позиция не декларировалась как согласие врача во всем с интерпретацией событий больным, но и не наносила удара по самооценке, что способствовало дальнейшему обсуждению. На отдаленных этапах групповой работы стиль ведения группы становился менялся от более к менее директивному, способствующему формированию у больных более активной и ответственной позиции.

Большую эффективность и, соответственно, преимущественное использование групповых форм работ определяли характерные реакции группирования (высокая значимость роли/места в социальной группе, характера взаимоотношений между членами группы, особая ценность фактора принятия в среде сверстников, ощущения принадлежности к определенной социальной группе). Групповая форма работы позволяла использовать особое значение мнений, оценок сверстников для больных юношеского возраста в качестве терапевтического фактора. В работе широко использовались методы «интерактивного» ведения групп: обмен мнениями, обсуждение опыта болезни и связанных с нею чувств, возможность получения «обратной связи», сочувствия и осознания неуникальности собственных трудностей, положительное подкрепление адаптивных паттернов поведения. Использовались техники стимуляции взаимодействия между пациентами с помощью дискуссий и различных упражнений, а также поддержка терапевтом продуктивных и интерпретация не являющихся таковыми интеракций, интерпретация социально-неприемлемых вариантов поведения. Таким образом, основным терапевтическим фактором было взаимодействие в искусственной, управляемой микросоциальной среде, опосредованное общением, совместной деятельностью, включение в которую улучшало социальную перцепцию.

Психотерапевтом проводилось исследование и анализ особенностей внутригруппового взаимодействия больного, с последующей интерпретацией его роли в дисгармоничных межличностных контактах, коррекцией неадекватных установок, обучение навыкам контроля своих патологических поведенческих паттернов, ведущих к социальной изоляции, стимулировались и поддерживались попытки больных опробовать и закрепить паттерны более открытого и уверенного поведения.

Таким образом, работа в группе позволяла эффективно корректировать установки больного на изоляцию, решать межличностные конфликты, работать с отношением к болезни, самостигматизацией. Участники имели возможность получить эмоциональную и проблемно-ориентированную поддержку со стороны психиатра и группы, выработать адекватный стереотип поведения, освоить когнитивные навыки самоконтроля и регуляции социального поведения, приобрести и закрепить навыки конструктивного межличностного взаимодействия.

У юношей чувство принадлежности к группе способствовало формированию адекватной самооценки, стимулировало их к более активной позиции и принятию на себя большей ответственности за происходящее с ними.

Групповая психотерапия, актуализируя потребность юношей в вовлеченности в межличностные отношения, способствовала укреплению сохранных частей его личности. Это достигалось и посредством реализации еще одной важной функции – получая поддержку, больные могли также оказать помощь и другим участникам группового процесса, и, тем самым, повысить уверенность в себе и собственных силах.

Таким образом, выбор групповых форм психотерапевтической работы был наиболее адекватным методом отвечающим целям восстановления нарушенных социально-коммуникативных навыков больных.

Принимались во внимание и психологические задачи ведущей деятельности подростково-юношеского возраста: адаптация к смене социальных требований и ожиданий (ребенок-взрослый), формирование собственной социальной сети, определение своей роли в релевантной группе сверстников, осваивание новых стратегий совладания с переходом к более взрослым формам копинг-поведения. Помимо обсуждения опыта болезни проводилась работа с наиболее актуальным для данного возрастного этапа кругом проблем. Это – отношения с родителями, сверстниками, девушками, выбор направления профессионального развития, способы преодоления трудностей и прочее. Высокую эффективность и приемлемость использования показали метод «анонимного обсуждения», когда предметом дискуссии становилась история из жизни, поступки и решения какого-либо неизвестного (или остающегося анонимным) членам группы юноши, рассказанная психотерапевтом (медицинским психологом) или одним из участников группы. В ходе обсуждения выявлялись и совместно корректировались дисфункциональные убеждения, неадаптивные реакции, неоправданные поступки. Применялись методы «поведенческой» психотерапии, включающие «инсценировку», «когнитивые репетиции», элементы психодрамы - разыгрывание сцен, во время которых больные обучались адекватному поведению/реагированию в разных ситуациях.

Использование групповых форм работы также допускало дифференциацию заданий по сложности внутри одной терапевтической группы и разные формы участия больных в их выполнении (пассивное присутствие, индивидуальное выступление, свободная импровизация диалога и взаимодействие с партнером, участие в дискуссии), что делало ее адекватной задачам психотерапевтического вмешательства у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод.

Особенность групповых форм психотерапевтического вмешательства у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод, заключается в необходимости сопровождения индивидуальной работой, проводимой параллельно на всем продолжении групповой терапии.

Целью индивидуальных занятий становилось стимулирование целенаправленной активности больного и анализ особенностей формирующихся взаимоотношений, имеющихся стрессоров, а также факторов, препятствующих эффективной работе в группе. Кроме того, больному оказывалась помощь в выборе собственной линии поведения при взаимодействии с другими членами группы, происходило уточнение основных индивидуальных целей больного, которые могут быть реализованы на данном этапе групповой работы. Обсуждение с больным его восприятия происходящего в группе, его оценок, представлений о собственных успехах и неудачах, его собственной роли в характере складывающегося группового взаимодействия способствовало большей осознанности опыта его взаимодействия в группе, формированию более реалистичных требований к себе и окружающим, развитию навыков когнитивной оценки и выбора адаптивного поведенческого паттерна включая ситуации конфронтации, расхождения во мнениях, столкновения с иными личными ценностями.

В некоторых случаях задачей индивидуальной работы являлось оказание экстренной, кризисной поддержки при нарастании психологического напряжения в связи с работой в группе. С этой целью осуществлялась интенсивная эмоциональная поддержка, использовались техники, позволяющие дезактуализировать аффективные реакции, осуществлялась коррекция дисфункциональных способов восприятия социального взаимодействия и системы самооценки. Во время индивидуальных сессий актуализировался положительный опыт больных в конструктивном преодолении стрессовых ситуаций при взаимодействии с другими людьми.

При проведении психосоциальной терапии использовались методики когнитивно-поведенческой терапии, эффективность использования которых у психотических больных подтверждена многочисленными исследованиями, психообразовательное вмешательство, проблемно-ориентированная психотерапия, тренинг социальных навыков, комплаенс-терапия, а также элементы арт-терапии. Все психотерапевтические вмешательства были адаптированы для применения в работе с больными юношеского возраста, перенесшими первый психотический приступ.

Основная цель использования психообразовательных методик – повышение комплаентности больного, а за счет этого - предупреждение повторных обострений и регостпитализаций. Эти цели достигаются поэтапным решением следующих задач:

• формирование адекватного отношения к болезни, имеющейся симптоматике и проводимой терапии;

• формирование критического отношения к своему состоянию, включая понимание разницы между личностными особенностями и симптомами болезни;

• формирование адекватной модели ожидаемых результатов терапии и её сроков с учетом клинической картины и личностных особенностей;

• развитие активной личной позиции в совладании с болезнью;

• формирование навыков определения первых признаков обострения, появления побочных эффектов.

Работа проводилась на нескольких уровнях. Так, на рациональном (информативном) уровне - больные получали сведения о психических расстройствах. Объем и характер предоставляемой информации определялись как особенностями пережитого болезненного опыта, так и выявленными особенностями субъективного отношения к болезни, с тем, чтобы способствовать формированию персональной, максимально адаптивной модели объяснения перенесенного эпизода болезни.

В обсуждение включались следующие модули.

- Причины заболевания. Внимание больных было акцентировано на модели биопсихосоциальной уязвимости, с обязательным пояснением особой роли неблагоприятных социальных воздействий, средовых стрессоров в проявлении биологической предрасположенности.

- Проявления психических заболеваний.

- Медикаментозная терапия. Обсуждались проводимое лечение, основные и побочные действия препаратов, сроки наступления эффекта терапии, необходимая длительность лечения, недопустимость самостоятельной коррекции рекомендованной врачом схемы лечения и его отмены, важность подробного обсуждения с лечащим врачом изменений состояния и влияния медикаментозного лечения. Данный модуль включал коррекцию ожидаемых результатов и сроков лечения в сторону большей адекватности.

- Стигма. Работа начиналась с получения больным коррегирующего эмоционального опыта уважительного, без элементов предвзятости отношения, поощрения принятия факта болезни без обвинения себя и окружающих. Основной этап работы был направлен на формирование представлений о разнице между проявлениями болезни и личностными характерологическими особенностями, а также между самоограничениями, основанными на искаженной внутренней модели болезни и реальными ограничениями, связанными с особенностями ведущей симптоматики и проводимого лечения. Проводилось обучение адаптивным поведенческим паттернам межличностного взаимодействия в сфере обсуждения болезни или её проявлений.

- Основные причины рецидивов. Обсуждались проблемы отсутствия критики к симптомам болезни, недостаточного понимания своего состояния, низкого уровня комплаентности, а также пути, способствующие уменьшению рецидивов. Больные получали представление о природе происходящего с ними, обучались навыкам совладания с резидуальной психопатологической симптоматикой. Проводилась работа, ориентированная на формирование бОльшей стрессоустойчивости, включавшая привлечение тренинговых элементов, наблюдения, моделирования поведения и ролевых игр. В этот модуль также включалось обучение распознаванию когнитивных, аффективных, соматических признаков стресса и освоение техник релаксации, самоинструктирования и когнитивного рефрейминга (переструктурирования, позитивной реинтерпретации).

В рамках работы на поведенческом уровне больные совместно с врачом составляли индивидуальную программу мероприятий, направленных на выздоровление, «контроль над болезнью». На этом этапе было важно преодоление нереалистичных ожиданий в отношении сроков выздоровления и восстановление чувства «управления ситуацией», надежд на благополучие в будущем. Обсуждался личный опыт каждого больного, связанный с событиями, предшествовавшими или сопутствовавшими манифестации психоза, выделялись стрессовые ситуации, особо значимые для каждого пациента, усугублявшие его неустойчивое психическое состояние. Таким образом, формировалось «знание ситуации», под которым понимается навык распознавания ситуаций и обстоятельств, провоцирующих ухудшение. Проводились консультации по вопросам структурирования времени, допустимых психоэмоцианальных нагрузок. Поощрялось ведение дневника, в котором отражалась динамика состояния и реакций на фрустрирующие ситуации.

Использование в работе арт-терапевтических техник предполагало применение методик изобразительного творчества или иных форм визуальной экспрессии с психотерапевтической целью. Эта форма терапии позволяла больным визуализировать свои переживания, максимально деликатно подводя их к рефлексии. Изобразительная деятельность давала возможность больным выразить свои переживания и, в какой-то мере, осознать их, а также стимулировала их эмоциональность, социальную активность, способствовала оживлению коммуникаций. Арт-терапевтические техники отличали существенные преимущества в работе с негативными эмоциональными состояниями и возможности для создания и закрепления положительных эмоциональных состояний пациента.

Дифференцированного подхода к проведению психотерапевтического вмешательства требовали также выявленные в ходе исследования различия: тип отношения к заболеванию и характер преимущественно используемых стратегий совладания.

Основным методом психотерапевтического вмешательства у больных с нормонозогнозическим типом отношения к болезни были психообразовательные занятия. Работа начиналась с формирования чувства общности в группе (объединение участников со сходным опытом) и поощрения принятия факта психического заболевания без обвинения себя или других. Предоставляемая пациентам информация о болезни включала следующие модули: причины заболевания (с акцентом на модели «уязвимость-стресс-заболевание»), проявления психических заболеваний, психофармакологическое лечение (время наступления эффекта, необходимая продолжительность лечения, опасность самостоятельной отмены лекарств, необходимость обсуждать с врачом влияние медикаментозного лечения), стигма (разделение самоограничений и ограничений, накладываемых проявлениями болезни), основные причины рецидивов и меры по их предотвращению. Обсуждался индивидуальный опыт каждого больного в связи с событиями, предшествовавшими или сопутствовавшими манифестации психоза. Проводились обучение распознаванию признаков ухудшения состояния (обострения заболевания), побочных эффектов принимаемых лекарств и их отличию от проявлений собственно заболевания, осуществлялось информирование о видах, этапах и сроках лечения, уровне допустимых нагрузок, факторах, способствующих и препятствующих наиболее полному выздоровлению. Обучение включало консультации по вопросам структурирования времени, допустимых психоэмоциональных нагрузок. Несмотря на достаточно полное и рациональное представление о болезненной природе происходящего с ними, больные испытывали значительные трудности в дифференциации проявлений болезни и личных характерологических особенностей. Они были в значительной мере мотивированы к получению возможно более полной информации о заболевании, его последствиях и способах лечения, а также обретению ощущения своего рода «контроля» над болезнью. Терапевтическим фактором участия в групповой работе для этих больных были также принадлежность к безопасной, суппортивной групповой обстановке, характеризующейся наличием четких, неукоснительно соблюдаемых правил, поддержкой независимости, сочувствием, отношения в которой были уважительными, доброжелательными, характеризовались постоянством и безопасностью. Этих больных характеризовала активная позиция и высокая заинтересованность в получений навыков проблемно-решающего поведения.

Основной задачей начального этапа коррекционного вмешательства у больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни было вовлечение их в групповую психотерапевтическую работу, создание положительной мотивации к участию в реабилитационных мероприятиях. Учитывая значимость недостаточно полного осознавания болезненности своего состояния в качестве защитного механизма и высокую напряженность механизмов «бегства-избегания», здесь психообразовательные методики не использовались в качестве первой и основной техники вмешательства. Особое значение придавалось техникам когнитивной терапии, дающим возможность работы с тяжелыми чувствами, вызванными госпитализацией – растерянностью, беспомощностью, страхами (в том числе перед последствиями стационарного лечения, последствиями неправильного поведения и т.п.). Основными терапевтическими факторами здесь выступали принадлежность к поддерживающей групповой атмосфере, возможность выражения и обсуждения собственных чувств, освоения проблемно-ориентированных стратегий совладания, навыков уверенного поведения. Использование арт-терапевтических методик на первых этапах работы позволяло больным самостоятельно регулировать степень вовлеченности в психотерапевтическую работу в соответствии с их личной потребностью в психологической безопасности и с учетом индивидуального уровня психоэмоционального напряжения.

В терапии юношей с индифферентным подтипом данного вида отношения к заболеванию использовались в первую очередь мотивационные элементы комплаенс-терапии, дополнительные индивидуальные сеансы психотерапевтической работы, выполняющие роль внешнего побуждения к участию в реабилитационной работе, а также арт-терапевтические техники, облегчающие коммуникацию и способствующие оживлению эмоциональных реакций. Использование арт-терапевтических техник позволяло больным более дифференцированно подойти к пониманию своих переживаний, посредством работы на невербальном, метафорическом уровне, а также получить поддержку и «обратную связь» от группы, закрепить адаптивные паттерны межличностного взаимодействия. Последующее присоединение психообразовательных и проблемно-ориентированных методик в форме групповых дискуссий позволяло этим больным посредством идентификации перейти от размытого, неопределенного образа своего болезненного состояния к более четкому, с опорой на фактические данные.

Для больных с избегающим подтипом отношения к болезни на этапе начала психотерапевтической работы было важно участие в групповой арт-терапевтической работе, позволяющее уменьшить эмоциональный дистресс, определяющий высокую напряженность механизмов психологической защиты. Одновременно с этим больные постепенно включались в проблемно-ориентированную групповую работу, сфокусированную на общих проблемах (конфликты с родителями, взаимоотношения со сверстниками и т.п.) с последующим вовлечением их в участие в групповых дискуссиях, способствующих формированию большей степени осознания болезненной природы происходящего с ними. Здесь манипулирование субъективным отношением к заболеванию осуществлялось как посредством пассивного участия больных в обсуждении другими участниками группы психопатологической симптоматики и переживаний, связанных с госпитализацией и необходимостью лечения, так и путем поощрения идентификации с высказываниями других больных, воспроизведения их поведенческих паттернов самопредъявления. Низкая комплаентность больных с данным типом отношения к болезни определяла максимальную гибкость и деликатность в обсуждении и трактовке симптоматики, а также делала необходимым обязательное включение членов семьи в психообразовательную работу.

У больных с прагматическим подтипом гипонозогнозического отношения к болезни наибольшую эффективность показало психообразовательное вмешательство, направленное на коррекцию их отношения к перенесенному состоянию и проводимому лечению, посредством информирования, а также снижения уровня самостигматизации и внутренней конфликтности за счет понимания причин заболевания. Когнитивно-поведенческие техники использовались в терапии этих больных для формирования навыков рационального планирования активности, учитывающего особенности текущего состояния и необходимого лечения, а также формирования представлений об опасности чрезмерного психоэмоционального напряжения, переутомления, а также обучения маркировке этих состояний. Комплаенс-терапия у этих больных проводилась с учетом их стремления к сохранению и/или восстановлению социального и профессионального статуса и была акцентирована на дестигматизацию лечения, выявление и коррекцию иррациональных установок в отношении терапии, а также информирование и формирование представлений о риске преждевременной отмены медикаментозного лечения.

Для больных с гипернозогнозическим типом отношения к болезни наиболее эффективной оказалась когнитивно-поведенческая терапия, сфокусированная на развитии навыков проблемно-ориентированного поведения и обучении когнитивным, эмоциональным и поведенческим стратегиям самоконтроля и саморегуляции, совладания с тревогой и эмоциональными колебаниями (навыки контроля аффекта). Целью начального этапа психотерапии у больных этой группы было формирование понимания естественных психологических реакций, общих для всех людей (нормализация эмоционального материала), представлений о влиянии чувств на поступки, представления и фантазии, об отличии чувств от действий. Здесь использовались такие техники когнитивно-поведенческой терапии как выявление и коррекция дисфункциональных убеждений, негативного селектирования, аспектов поляризованного мышления, распознавание негативных автоматических и ложных представлений, а также обучение маркировке стрессоров, которые ведут к изменению восприятия, убеждений и мотивации. Проводилась работа, направленная на коррекцию склонности к кумуляции отрицательных переживаний и фиксации внимания на неудачах; к сужению временной перспективы, за счет фиксации на прошлых «успехах», «взлетах» и на своей несостоятельности в настоящем при игнорировании возможности положительных сдвигов в будущем. Больные обучались расширению спектра возможных способов разрешения сложившейся неблагоприятной ситуации, способам усиления продуктивного контроля своего поведения и эмоционального реагирования. Осуществлялось побуждение к исследованию своего восприятия окружающего в безопасной среде с возможностью дальнейшей коррекции ошибок субъективной оценки, в том числе с помощью получения «обратной связи» от группы. Процесс обучения осуществлялся в искусственно созданных условиях «защищенной среды», обеспечивающей обратную связь, так и взаимную поддержку, а основу выбора решений больными составлял интерактивный процесс. В группе вырабатывались «нормы» взаимоотношений, предлагались к обсуждению несколько решений, выбор которых соответствовал сложности структуры социальных отношений. Реализовывалось обучение больных методам совладания со специфическими проблемами, обусловленными проявлениями заболевания. Больные также тренировались в использовании ступенчатой модели решения проблемы: идентификация проблемы – возможные альтернативные решения, определение «за» и «против» при каждом из решений – выбор оптимального решения – использование его на практике. Формировался навык маркировки эксплуатации дезадаптивных стратегий совладания (уход от проблемы, социальное устранение, непродуктивные обвинения и самообвинения) и выбора адекватных ситуации продуктивных копинг-стратегий (решение проблем, положительная переоценка, опора на социальные контакты и пр.). Закрепление использования этой модели снижало частоту защитного избегания фрустрирующих ситуаций, отказов от попыток решения проблем.

У больных с выявленным уязвимым подтипом отношения к болезни психообразовательное вмешательство проводилось с акцентом на формировании адекватного эмоционального отношения к болезни (включая реалистичную оценку причин, прогноза заболевания), уменьшении эмоционального резонанса, вызванного фактом госпитализации. Осуществлялась коррекция искажений когнитивных схем, интерпретирующих ситуацию как безнадежную и не поддающуюся контролю, а также понимания больным значимости собственной активной позиции в отношении лечения. Использование групповых форм работы способствовало дезактуализации значения оценки окружающих и снижению уровня самостигматизации. Использование техник когнитивной терапии было сфокусировано на повышении толерантности к фрустрирующим ситуациям, развитии способности к разностороннему анализу трудных ситуаций, в том числе посредством обучению навыкам редукции эмоциональной составляющей.

У больных с претенциозным подтипом гипернозогнозического отношения к болезни основной мишенью терапии являлось формирование навыков обращения за помощью, конструктивного сотрудничества, в том числе, посредством интерпретации рентных установок, пресечения манипулятивного поведения, совладания с чувствами беспомощности, отчаяния, а также актуализация активной, проблемно-ориентированной личной позиции в отношении лечения, коррекция регрессивных ролевых паттернов поведения. Терапевтическим фактором групповой работы для этих больных являлось также формирование навыков внимательного отношения к потребностям и мнениям других участников группы, навыков продуктивного совладания в ситуациях конкуренции, способам адаптации своих потребностей к условиям среды.

Психообразовательное вмешательство у больных с ипохондрическим подтипом гипернозогнозического отношения к болезни было направлено на информирование, фокусированное на различении симптомов, побочных эффектов, а также выявление и коррекцию иррациональных установок в отношении течения заболевания, проводимого лечения. Когнитивно-поведенческая терапия использовалась для обучения техникам саморегуляции, снижения фиксации на контроле минимальных изменений самочувствия.

Для больных с диснозогнозическим типом отношения к болезни основными мишенями комплаенс-терапии и психообразовательного вмешательства были информирование, формирование навыка распознавания симптомов психических расстройств, а также коррекция когнитивных искажений относительно своего состояния и лечения, в том числе посредством участия в групповых дискуссиях, идентификации с другими участниками группы.

После завершения групповой работы также проводились несколько завершающих индивидуальных сессий с целью закрепления ориентации больного на практическое использование приобретенного опыта и навыков. Подчеркивались успехи, достигнутые им в процессе групповой терапии, и закреплялась положительная мотивация к различным видам психологической поддержки.

Необходимо также отметить, что изменения субъективного отношения к заболеванию, формировавшиеся на фоне становления ремиссии и в ходе проводимой комплексной терапии, определяли гибкость подхода к выбору используемых методов лечения, с возможной коррекцией как структуры психотерапевтического вмешательства, так и, в ряде случаев, психофармакологического подхода.

Таким образом, проведенное исследование показало, что в лечении больных юношеского возраста психотерапевтическое вмешательство, осуществляемое в рамках реализации комплексного подхода к терапии психотических состояний, играет особую роль. Отмечено, что купирование острой продуктивной психопатологической симптоматики не всегда обеспечивало функциональное выздоровление, а психофармакологические методы лечения недостаточно эффективны в отношении коррекции уровня комплаентности и известной склонности больных к социальной изоляции, факторов, прогностически значимых как для дальнейшего течения заболевания, частоты последующих обострений, так и для развития последствий перенесенного психотического приступа, их характера и степени выраженности. Это особенно важно для больных юношеского возраста, поскольку для них характерна повышенная уязвимость в отношении формирования осложнений социального и психологического характера.

Искажения, привносимые эндогенным процессом в развитие происходящего в этом возрастном периоде формирования эгоидентичности, становления самосознания, паттернов социального функционирования, механизмов адаптации на взрослом уровне, роста самостоятельности и сепарации от родительской семьи, несформированность компенсаторных механизмов, неадаптивное возвращение к детским стратегиям совладания создают почву для более глубокого поражения постпсихотической личности, выраженной деформации дальнейшего социального функционирования. В тоже время, незавершенность процессов становления личностных характерологических черт, мировоззренческих установок, системы отношений, ценностных убеждений и представлений, свойственная юношескому возрасту детерминирует достаточную гибкость и пластичность перечисленных выше структур, что, в свою очередь, определяет высокую продуктивность своевременно назначенного целенаправленного психотерапевтического вмешательства.

Выбор групповых форм работы в качестве основных был продиктован учетом характерных для юношеского возраста черт: склонности поддаваться настроениям группы, потребности в поддержке, значимость впечатления, производимого на окружающих, особенно сверстников, а также определяющее значение их оценки и отношения на формирование у юноши представлений о себе и выбор паттернов поведения, внушаемости, известной конформности (тенденции к некритическому принятию идей, суждений и готовность перенимать привычки, модели поведения значимых или более успешных окружающих (реакции имитации), усиленные низким уровнем осведомлённости, эмоциональным возбуждением (или, наоборот, утомлением), пребыванием в стрессовой неопределенной ситуации, а также переживанием собственной несостоятельности, неуверенностью в себе, процессуальными когнитивными нарушениями с недостаточной способностью к оценке ситуации, замедлением темпа психической деятельности в том числе на фоне приема лекарств, а также повышенные на фоне стресса, эмоционального возбуждения).

Подытоживая сведения, представленные в данной главе, следует отметить, что проведенное исследование показало необходимость индивидуального подхода к назначению психосоциального лечения больным юношеского возраста аналогично назначению психофармакологической терапии, основанному на оценке ведущей симптоматики, нозологической принадлежности расстройства, учитывающему возраст больного и этап течения заболевания. Психосоциальная терапия должна проводиться строго по показаниям, согласно установленным психотерапевтическим мишеням, а также с обязательным учетом возрастной специфики (психологических черт, особенностей потребностной, мотивационной сфер, отличий в характере и содержании межличностных взаимоотношений, паттернах социального взаимодействия). Актуальные задачи психотерапевтического вмешательства необходимо определять совместно с врачом-психиатром. «Дозировка», интенсивность и характер осуществляемых вмешательств, а также последовательность использования отдельных модулей психосоциального лечения должны корректироваться в соответствии с динамическими изменениями клинических характеристик состояния больного и по мере решения основных задач, актуальных для текущего этапа становления ремиссии.

Включение психотерапевтических вмешательств в комплексную терапию больных целесообразно проводить на этапе купирования острой психопатологической симптоматики, когда появление критического отношения к перенесенному психотическому приступу инициирует процессы становления личного отношения к болезни, проводимому лечению и факту госпитализации, а также происходит первоначальный выбор стратегий совладания.

Максимальная результативность коррекционных вмешательств в структуре комплексного лечения больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ, обеспечивается назначением психотерапевтических методов лечения на раннем этапе становления ремиссии. Наиболее эффективными на данном этапе оказались методы, направленные на изменение неадекватного субъективного восприятия болезни и коррекцию дисфункционального стиля совладающего поведения. Своевременное назначение целенаправленного, патогенетически обоснованного психосоциального лечения, проводимого преимущественно в групповом формате с использованием техник когнитивно-поведенческой, арт-терапии, психообразовательного подхода и обучающих тренингов с элементами психодрамы, гештальт-терапии и методов динамически-ориентированного подхода, способствовало достижению более высокого уровня комплаентности, освоению навыков саморегуляции и проблемно-решающего поведения, закреплению опыта их использования, а также обеспечивало рост социальной компетентности больных и снижение выраженности самостигматизии.

Таким образом, проведенное исследование показало необходимость включения психосоциального вмешательства в комплексную программу лечения больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ, с целью достижения оптимального уровня их дальнейшего социального и профессионального функционирования, улучшения качества жизни, формирования активной позиции в лечении и мотивации к активному участию во внебольничных реабилитационных программах.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©nethash.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал