Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза



Скачать 245.12 Kb.
страница4/9
Дата27.10.2016
Размер245.12 Kb.
Просмотров614
Скачиваний0
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8   9
Глава 4

Совладающее поведение больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эндогенный приступ

Выявленные в настоящем исследовании типы отношения к болезни у юношей, перенесших первый приступ эндогенного приступообразного психоза, во многом определяли направленность их сознательных усилий (копинг-стратегии), призванных устранить или уменьшить влияние стресса. Особенности копинг-поведения, объединяющего когнитивные, эмоциональные и поведенческие паттерны, в свою очередь являются значимым фактором, влияющим на дальнейшее течение заболевания, частоту последующих экзацербаций, а также полноту функционального выздоровления, уровень социальной и профессиональной адаптации больных. Известная преморбидная уязвимость к стрессу психотических больных, а также особое значение стрессоустойчивости, как предиктора частоты последующих обострений после первого перенесенного психотического эпизода, делают копинг-стратегии одной из основных мишеней психотерапевтического вмешательства на этапе становления ремиссии.



4.1. Общие особенности совладающего поведения больных юношеского возраста

В норме подростково-юношеский возраст характеризуются недостаточной сформированностью репертуара используемых копинг-стратегий и высокой частотой возвращения к более ранним (детским) формам совладающего поведения. Некоторые копинг-стратегии в этом возрасте претерпевают значительные качественные и количественные изменения. Например, снижение частоты «обращения за помощью» к близким, детерминируемое потребностью юношей в независимости и самостоятельности, в норме компенсируется ростом числа обращений за поддержкой к сверстникам релевантной группы. Отдельные копинг-стратегии, такие как «проблемный анализ» и «планирование решения проблем», находятся в стадии становления, как и представления юношей о собственных возможностях и имеющихся ресурсах среды. Необходимые для когнитивной оценки степени угрозы стрессовой ситуации, также находятся на этапе формирования. Одновременно с этим юношескому возрасту свойственны высокая напряженность адаптационных ресурсов и высокий уровень психоэмоциональных нагрузок, обусловленные изменением социальных требований, необходимостью освоения новых социальных ролей, увеличением когнитивной сложности восприятия межличностных взаимодействий, требованием более точного учета социального контекста коммуникаций, а также ослаблением связи с семьей.

Существенны также гендерные особенности использования копинг-стратегий. Так, например, склонность юношей к повышенному контролю за проявлением эмоций ограничивает возможности эмоционального отреагирования (двигательной и речевой активности, направленной на снижение уровня психоэмоционального напряжения), что отражается на таких характеристиках эффективности копинг-поведения как разнообразие, частота и гибкость применения различных стратегий совладания.

Здоровые юноши с достаточно высоким уровнем социальной адаптированности достаточно часто используют стратегии «разрешение проблем» и «поиск социальной поддержки» (45% и 36% от общей структуры базисных стратегий копинг-поведения соответственно) [Cирота Н.А., 1994]. Они ориентированы на успех в преодолении сложностей, демонстрируют готовность к осознанию проблемы и личной ответственности в её решении; им свойственны способность к конструктивному взаимодействию с социальной средой и уверенность в достаточности личных и средовых ресурсов. Копинг-стратегию «избегание» здоровые юноши используют только в 19% случаев.

Известно, что выраженность и характер стрессовой реакции детерминированы когнитивной оценкой ситуации индивидом. Произведенная когнитивная оценка влияет на форму проявления стресса, интенсивность и качество последующей реакции, определяя не только поведение, но и эмоциональное состояние. Таким образом, когнитивная оценка является связующим звеном между восприятием стрессового события, выбором способа его преодоления и обуславливает эмоциональные состояния и поведение в целом.

Свойственный юношескому возрасту процесс формирования навыков когнитивной оценки стрессовой ситуации и планирования решения проблемы подвержен искажениям на фоне нейрокогнитивного дефицита, характерного для больных, перенесших психотический приступ. Особую роль здесь имеют нарушения внимания, скорости обработки информации, памяти, способности к абстрагированию и исполнительных функций. Неэффективность когнитивной оценки, как и недостаточная сформированность навыков реализации проблемно-решающего поведения у исследуемых больных опосредованы неспособностью удерживать краткосрочный информационный материал. Это происходит вследствие низкой сопротивляемости к снижению интенции внимания, отсутствия дифференциации между полезной и несущественной информацией, ошибок в установлении связи между отдельными элементами информации и в разграничении конкретного и абстрактного. Кроме этого, наблюдаются ошибки, связанные с неправомерными обобщениями (использованием логически неоправданных параллелей для объяснения событий), неправильной атрибуцией собственной роли в происходящем и своей ответственности за это. Низкая способность больных к адекватной оценке степени потенциальной угрозы стрессовой ситуации и своих возможностей по совладанию с ней обуславливают выбор неадекватных вариантов реагирования.

Такие нарушения социальной перцепции как затруднения в оценке невербальных характеристик общения и речевой экспрессии, непонимание логики ситуации общения, неумение предвидеть развитие/последствия межличностной ситуации, неспособность к прогнозированию оценки своего поведения окружающими обуславливают высокую стрессогенность ситуаций межличностного взаимодействия для этих больных.

Наиболее продуктивными копинг-механизмами являются проблемный анализ проявлений болезни и ее последствий, а также сохранение самообладания, активное сотрудничество в диагностическом и лечебном процессах, обращение за поддержкой в терапевтической и социальной среде, наличие оптимизма.

В процессе проведенного исследования было установлено, что больных, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза, характеризуют низкая частота использования продуктивных копинг-стратегий, как когнитивных, так и поведенческих, а также преобладание дезадаптивных форм эмоционально-фокусированных копингов. При этом ни одна из групп больных, выделенных по типу отношения к болезни, не показала совокупности высоких показателей по трем видам продуктивных копинг-стратегий, что свидетельствовало о дисфункциональном характере репертуара используемых стратегий совладания. Бедность репертуара конструктивных паттернов совладающего поведения определяла низкую эффективность используемых адаптивных копингов в ситуациях фрустрации и увеличивала патогенность повседневных событий.

4.2. Особенности копинг-стратеги при использовании методики Э. Хайма

Изучение результатов, полученных при проведении методики определения копинг-стратегий Э. Хайма, показало, что адаптивность в когнитивной сфере, проявляющаяся анализом трудностей, поиском путей выхода, повышением самоконтроля и самооценки, верой в собственные ресурсы, была свойственна лишь 14,6% больных (таблица 4). Адаптивные (или функциональные, т.е. помогающие быстро и успешно совладать со стрессом) поведенческие копинг-стратегии, направленные непосредственно на разрешение проблемной ситуации, на конструктивное взаимодействие с социальным окружением и активный поиск помощи, использовались больными также недостаточно часто (14,6%). При попытках справиться с трудностями целенаправленные усилия предпринимались ими лишь вынуждено, без энтузиазма, малоинициативно, и сопровождались беспокойством, снижением настроения, а также частыми попытками переключиться на другие стратегии снижения фрустрирующего влияния события (псевдосовладающее копинг-поведение). Действия больных, направленные на преодоление проблем, сопровождались высоким уровнем эмоционального напряжения, ощущением тревоги, угрозы, собственной беспомощности. Это отражало неуверенность в способности к самостоятельному разрешению проблемы, отсутствие достаточной четкости когнитивного анализа ситуации, а также несформированность навыков проблемно-решающего поведения в целом. В исследовании было также установлено, что к адаптивным эмоциональным копинг-стратегиям (переживание протеста, возмущения, противостояния болезни и её последствиям, а также уверенности в наличии выхода из сложной ситуации) прибегали лишь 20,2% больных.

Использование дисфункциональных (т.е. неспособных устранить дистресс или усугубляющих его) когнитивных копинг-стратегий было выявлено в 21,4 % наблюдений. К нам относились «отрицание» (отказ от осознания факта болезни, необходимости дальнейшего лечения и пр.), «отвлечение» (психологический «уход» от источника стресса через фантазирование, компьютерные игры), нежелание преодолевать трудности из-за неверия в свои силы, умышленной недооценки последствий неприятностей. Неадаптивные стратегии поведенческой сферы, предполагающие избегание мыслей, разговоров о неприятных событиях, изоляцию, отказ от активных действий, направленных на решение проблем, а также пассивное сопротивление побуждению к определенным усилиям, отмечались у трети больных (29,2% наблюдений). К непродуктивным эмоциональным копинг-стратегиям больные прибегали также почти в трети случаев (28,1%). Здесь дисфункциональность проявлялась либо чувствами безнадежности, покорности (капитуляцией перед трудностями), либо злостью на окружающих и «поиском виноватых».

И, наконец, более, чем в половине наблюдений (64,0%) было выявлено использование относительно функциональных (т.е. помогающих лишь в отдельных случаях или имеющих неопределенное влияние на уровень фрустрации) когнитивных копинг-стратегий, подразумевающих сопоставление своих трудностей с проблемами других людей, поиск помощи «свыше». К относительно продуктивным копингам в поведенческой сфере прибегали 56,2% больных. Сюда относились варианты, не связанные с активным копинг-поведением, и реализующиеся временным отходом от решения проблем, «дистанцированием». Среди эмоциональных относительно продуктивных стратегий совладания больными (51,7% исследуемых) демонстрировались: «поиск эмоциональной социальной поддержки» (т.е. ожидание сочувствия и понимания со стороны окружающих); «сдерживание/самоконтроль» (стремление скрыть от окружающих свои переживания); а также «эмоциональное отреагирование» и передача ответственности по разрешению своих проблем другим людям.



Таблица 4

Характеристики индивидуальных копинг-стратегий у больных, перенесших первый приступ ЮЭПП, в зависимости от типа отношения к болезни (по методике Э.Хайма)

Копинг-стратегии

Характеристика

Тип отношения к болезни

Итого

Нормо

нозогнози

ческий

Гипо

нозогнозичес кий

Гипер

нозогнозичес кий

Диснозо

гнозичес

кий

n

%

n)

%

n

%

n

%

n

%

Когнитивные

Адаптивные

1

16,7

7

14,9

5

15,2

-

-

13

14,6

Относитетельные

4

66,7

30

63,8

21

63,6

2

66,7

57

64,0

Неадаптивные

1

16,7

10

21,2

7

21,2

1

33,3

19

21,4

2=6.3951 р=0.38

Поведенческие

Адаптивные

1

16,7

7

14,9

5

15,2

-

-

13

14,6

Относитетельные

3

50,0

26

53,3

19

57,6

2

66,7

50

56,2

Неадаптивные

2

33,3

14

29,8

9

27,3

1

33,3

26

29,2

2=12.581 р=0.0048

Эмоциональные

Адаптивные

1

16,7

9

19,1

7

21,2

1

33,3

18

20,2

Относитетельные

3

50,0

24

51,1

17

51,5

2

66,7

46

51,7

Неадаптивные

2

33,3

14

29,8

9

27,3

-

-

25

28,1

2=12.571 р=0.042

Всего





















Проведенное исследование показало наличие различий на уровне тенденции (р>0,05) между выделенными типами отношения к болезни и применяемыми когнитивными копинг-стратегиями и статистически достоверные отличия (р<0,05) по использованию поведенческих и эмоциональных копинг-стратегий.

Было установлено, что больные с нормонозогнозическим типом отношения к болезни демонстрировали адаптационное поведение, близкое по соотношению используемых адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий к показателям, соответствующим возрастным нормам. Они значимо чаще прибегали к адаптивной когнитивной копинг-стратегии «анализ проблемы и поиск пути её решения», что сопровождалось высокой встречаемостью поведенческих функциональных стратегий совладания «сотрудничество» и адаптивных же эмоциональных копингов «оптимизм» (16,7% наблюдений). Больные с данным типом отношения к болезни были более способны контролировать свои чувства и действия, более склонны к нахождению поддержки в медицинской среде и в своем социальном окружении, характеризовались более высоким уровнем чувства ответственности. Иначе говоря, у них выявлялись все составляющие активного проблемно-решающего поведения.

Больными с гипонозогнозическим типом отношения к болезни непродуктивные когнитивные копинг-стратегии («смирение» [пассивное принятие случившегося], «растерянность») использовались в 21,2% наблюдений. Относительно продуктивные, такие как «игнорирование», «сохранение самообладания», «диссимиляция» [преуменьшение значения] – более чем в половине случаев (63,8% случаев) и продуктивные («проблемный анализ») - лишь в 14,9% наблюдений. Больные с данным типом отношения к болезни чаще (р<0,05) использовали непродуктивные поведенческие и эмоциональные стратегии совладания (29,8%). Профиль используемых ими дисфункциональных поведенческих стратегий совладания отличался высокой встречаемостью «активного избегания» (преимущественно в группе больных, перенесших первый приступ галлюцинаторно-бредовой структуры и демонстрирующих избегающий подтип гипонозогнозического отношения к болезни) и «отступления» (в группе больных с кататоно-бредовой структурой первого приступа и индифферентным подтипом гипонозогнозического отношения к болезни). Среди относительно функциональных поведенческих копинг-стратегий (53,3% наблюдений) у больных с данным подтипом отношения к болезни наиболее часто выявлялись «компенсация», «отвлечение» и «конструктивная активность». Больные, перенесшие первый приступ аффективно-бредовой структуры, с гипонозогнозическим типом отношения к болезни также прибегали к таким относительно адаптивным поведенческим копингам, как «обращение» и «альтруизм». Использование адаптивной поведенческой копинг-стратегии «сотрудничество» было установлено лишь в 14,9% случаев.

Среди непродуктивных эмоциональных стратегий совладания у больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни преобладали «подавление эмоций» и «агрессивность» (преимущественно у больных с галлюцинаторно-бредовой структурой приступа), а также «покорность» и «самообвинение» (в группе больных, перенесших манифестный кататоно-бредовой приступ). Больные с аффективно-бредовой структурой первого психотического эпизода часто прибегали к таким дисфункциональным эмоциональным копинг-стратегиям, как «эмоциональная разрядка» и «самообвинение». Среди относительно функциональных эмоциональных копинг-стратегий у больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни (51,1% наблюдений) наиболее часто встречалось использование «пассивной кооперации». Использование продуктивных эмоциональных стратегий совладания («оптимизм») показали 29,8 % больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни.

Больные с гипернозогнозическим типом отношения к болезни статистически чаще (р<0,05) прибегали к непродуктивным и относительно продуктивным когнитивным копинг-стратегиям (21,2 и 63,6% соответственно) и лишь в 15,2 % случаев использовали функциональные стратегии совладания. Искажения когнитивной оценки детерминировали увеличение субъективного значения стрессовых событий («катастрофизация»), а также их интерпретацию больными как неподдающихся влиянию и контролю. Следствием этого становилось преимущественное использование дисфункциональных поведенческих копинг-стратегий, таких как «избегание», и «отступление» (27,3% случаев), наряду с относительно продуктивными, такими как «компенсация» (попытки улучшить свое состояние с помощью алкоголя, наркотиков, еды, успокоительных средств, компьютерных игр и пр.) и «отвлечение» и «дистанцирование» (57,6% наблюдений). Обращение к недостаточно функциональным поведенческим копинг-стратегиям сопровождалось непродуктивными эмоциональными копинг-реакциями, такими как агрессия, самообвинение, безнадежность и отчаяние; и служило фактором дальнейшей социально-психологической дезадаптации. Больные с данным типом отношения к болезни значимо чаще использовали неадаптивные эмоциональные копинг-стратегии (в 27,3% наблюдений), редко прибегали к продуктивным эмоциональным стратегиям совладания (в 21,2% случаев) и в 51,5 % наблюдений использовали относительно адаптивные эмоциональные копинг стратегии.

У больных с диснозогнозическим типом отношения к болезни использование продуктивных когнитивных и поведенческих копинг-стратегий не встречалось. Наиболее часто они прибегали к относительно функциональным стратегиям совладания (66,7% наблюдений) и, в трети случаев, к непродуктивным когнитивным и поведенческим копинг-стратегиям (33,3%). Все больные с данным типом отношения использовали адаптивную эмоциональную копинг-стратегию «оптимизм», однако, отсутствие адекватной оценки своего положения, когнитивного анализа и планирования поведения, направленного на совладание с фрустрирующей ситуацией, обуславливало дисфункциональность эксплуатации данного копинга.

Необходимо также отметить влияние особенностей клинической картины на выбор ведущей копинг-стратегии: использование «избегания» и «отступления» было особенно характерно для больных, состояние которых определялось апатоабулической симптоматикой, «покорность» и «самообвинение» - сопровождали состояния с расстройствами депрессивного регистра, а «игнорирование» и «диссимиляция» сопутствовали низкой критичности к своему заболеванию.

4.3. Особенности копинг-стратегий, выявленные при использовании опросника Р. Лазаруса

Для уточнения полученных данных о преимущественном использовании копинг-стратегий был проведен анализ копинг-поведения больных с применением копинг-теста Лазаруса (таблица 5), позволяющего более подробно изучить использование отдельных паттернов копинг-поведения (конфронтация, положительная переоценка, планирование решения проблемы, самоконтроль, поиск социальной поддержки, дистанцирование, бегство-избегание, принятие ответственности). При этом показателями наиболее эффективной адаптации служили не качественные, а количественные показатели, определяющие гибкое, соответствующее ситуации, использование всего спектра копинг-стратегий. В описании результатов исследования рассматриваются данные только по «отклонениям» от нормы (т.е. случаям, когда больные слишком часто, не ориентируясь на внешние факторы, прибегали к использованию какой-либо копинг-стратегии, или, наоборот, мало или совсем не пользовались какой-либо стратегией совладания).



В целом, исследуемые больные характеризовалась значительной частотой использования «бегство-избегания» в качестве основной стратегии совладания (56,2% случаев). Больным, перенесшим первый эпизод юношеского психоза, были свойственны сомнения в возможности преодоления трудностей собственными силами, также склонность к субъективной оценке ситуации как неконтролируемой, и, соответственно, значительное снижение частоты встречаемости активных паттернов совладающего поведения.

Таблица 5

Характеристики копинг-стратегий больных, перенесших первый приступ ЮЭПП по результатам копинг-теста Лазаруса

Копинг-стратегии

Частота использования

Тип отношения к болезни

Итого

Нормо-нозогно-зический

Гипонозо-гнозический

Гипер-нозогнозический

Диснозо-гнозический




n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

«Положительная переоценка»

норма

3

50

19

38,3

20

60,6

2

66,7

44

49,4

высокая

2

33,3

21

46,8

4

12,1

1

33,3

28

31,5

низкая

1

16,7

7

14,9

9

27,3

-

-

17

19,1

«Конфронтация»

норма

3

50

24

51,1

18

54,6

2

66,7

47

52,8

высокая

1

16,7

9

19,1

4

12,1

1

33,3

15

16,9

низкая

2

33,3

14

29,8

11

33,3

-

-

27

30,3

«Планирование решения проблемы»

норма

2

33,3

16

34,1

12

36,4

1

33,3

31

34,8

высокая

1

16,7

10

21,3

6

18,2

-

-

17

19,1

низкая

3

50

21

44,7

15

45,5

2

66,7

41

46,1

«Самоконтроль»

норма

2

33,3

16

34,1

12

36,4

2

66,7

32

36,0

высокая

2

33,3

19

40,4

6

18,2

-

-

27

30,3

низкая

2

33,3

12

25,5

15

45,4

1

33,3

30

33,7

«Поиск социальной поддержки»

норма

4

66,7

25

53,2

19

57,6

2

66,7

50

56,2

высокая

2

33,3

17

36,2

11

33,3

1

33,3

31

34,8

низкая

-

-

5

10,6

3

9,1

-

-

8

9,0

«Принятие ответственности»

норма

4

66,7

26

55,3

19

57,6

2

66,7

51

57,3

высокая

1

16,7

10

21,3

6

18,2

-

-

17

19,1

низкая

1

16,7

11

23,4

8

24,2

1

33,3

21

23,6

«Дистанцирование»

норма

3

50

17

36.2

14

42,4

2

66,7

36

40,4

высокая

2

33,3

19

40,4

12

36.4

1

33,3

34

38,2

низкая

1

16,7

11

23,4

7

21,2

-

-

19

21,4

«Бегство-избегание»

норма

3

50

15

31,9

12

36,4

1

33,3

31

34,8

высокая

3

50

27

57,5

18

54,6

2

66,7

50

56,2

низкая

-

-

5

10,6

3

9,1

-

-

8

9,0

Всего

6

100

47

100

33

100

3

100

89

100

Обращение к копинг-стратегии «положительная переоценка» реализовывалось посредством совершения больными сознательных усилий для создания адаптивного значения стрессового события с акцентом на его особом значении, преодолении и самосовершенствовании (включая религиозные взгляды). Наибольшая частота использования данного копинга встречалась у больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни. С одной стороны, придание ими фрустрирующей ситуации субъективной позитивной окраски уменьшало дистресс и способствовало эмоциональному приспособлению к ситуации; с другой стороны, изменение отношения снижало активность использования проблемно-решающего копинг-поведения. Тем не менее, стратегия позитивной переоценки была в достаточной мере эффективной в ситуации госпитализации в связи с психотическим состоянием, характеризующейся неопределенностью, невозможностью контролировать, предсказать конечный результат. Реже всего к использованию «положительной переоценки» прибегали больные с гипернозогнозическим типом отношения к болезни (высокая частота использования в 12,1% случаев). Юноши, с нормонозогнозическим типом отношения к болезни прибегали к данному виду копинга более чем в половине случаев. Необходимо отметить, что реализация «переоценки» по бредовым мотивам детерминировала дисфункциональность обращения к этому варианту совладающего поведения. Также функциональность использования данного копинга ограничивал защитный характер когнитивных искажений, выявляемый в оценке больными фрустрирующей ситуации.

Использование конфронтационного копинга, т. е. сознательных активных, настойчивых усилий по изменению ситуации, с готовностью к риску и предполагающие определенную степень агрессивности, реже всего встречались у больных с гипернозогнозическим типом отношения к болезни (низкая частота использования в 33,3% наблюдений). Наибольшая частота использования данного копинга наблюдалась в группе больных с гипонозогнозическим отношением к заболеванию (высокая частота встречаемости в 19,1% наблюдений). Близкими к возрастной норме были показатели использования конфронтационного копинга больными с нормонозогнозическим типом отношения к болезни (50,0% случаев).

Необходимо отметить, что при нормальных значениях частоты использование этого варианта копинг-поведения психотическими больными, в силу частоты встречаемости избегания и отрицания, а также большого удельного веса реакций, неадекватных стимулу и реализуемому без учета содержания межличностного взаимодействия, также не всегда являлось вариантом функционального совладающего поведения. При этом именно направленность иррациональных установок в когнитивных схемах больных определяла выбор ведущей копинг-стратегии.

В некоторой степени это относится и к наиболее функциональному копинг-механизму «планирование решения проблемы», предполагающему когнитивную оценку события, анализ возможностей разрешения трудностей, оценку собственных ресурсов и выбор оптимального поведенческого паттерна. Обращение к данной стратегии находило отражение в следующих установках, вербализируемых больными: «сосредоточиваюсь на проблеме, анализирую ее», «думаю, как ее решить и что для меня самое главное в данной ситуации», «вспоминаю, как я решал эти проблемы раньше», «определяю план действий», «подбираю вариант решения», «стараюсь собраться», «предпринимаю меры». Доминирующими способами совладания при этой стратегии являлись интеллектуальная проработка и анализ событий, а также когнитивные усилия, направленные на сохранение и поддержание собственной самооценки и самоуважения. Однако данный вариант совладающего поведения стоит рассматривать в контексте клинических особенностей больных, таких, как склонность к резонерству и пространным рассуждениям, стремление к построению различных концепций и идей без обязательной их реализации. Часть исследуемых, реагируя на фрустрирующие ситуации активизацией именно интеллектуальной переработки, со стремлением проанализировать причины и следствия своих трудностей, одновременно оставались поведенчески пассивными и беспомощными.

Было установлено, что больные с гипернозогнозическим и диснозогнозическим типами отношения к болезни демонстрировали более низкую частоту использования стратегии «планирование решения проблем» (45,5 и 66,7% наблюдений соответственно), чем больные с гипонозогнозическим типом отношения к болезни, среди которых в 44,7% случаев были выявлены низкие показатели обращения к данному копингу. Отмечено, что варианты решения проблем, рассматриваемые исследуемыми, были немногочисленными, зачастую отличались нереалистичностью, наивностью. Дисфункциональность использования данного копинга определялась также искажениями когнитивной оценки проблемы под влиянием рудиментарных бредовых, галлюцинаторных расстройств и аффективных расстройств.

Копинг-стратегия «Самоконтроль» реализовалась посредством целенаправленных усилий по регулированию своего эмоционального состояния (подавление эмоций) и поведенческих реакций. Наиболее часто к данному виду копинга прибегали больные с нормонозогнозическим и гипонозогнозическим типами отношения к болезни (низкие показатели в 33,3 и 25,5% наблюдений соответственно). Недостаточное владение навыками самоконтроля демонстрировали большинство больных с гипернозогнозическим типом отношения к болезни (низкие показатели в 45,4% наблюдений).

Высокая частота использования больными с гипонозогнозическим типом отношения к болезни копинг-стратегии «самоконтроль» (высокие показатели в 40,4% случаев) в совокупности с недостаточным использованием копинг-стратегий, направленных на снижение эмоционального напряжения, таких как «поиск социальной поддержки» (низкие показатели в 10,6% наблюдений) и «выражение чувств», свидетельствовали о значительном уровне стресса, сопряженным с преимущественным использованием данной копинг-стратегии. При этом возможность осознания чувств и овладение навыками эффективной саморегуляции были ограничены.

Наиболее частое использование копинга «поиск социальной поддержки» (обращение за помощью, опора на инструментальные, эмоциональные и интеллектуальные ресурсы собственной социальной сети) было выявлено у больных с нормонозогнозическим и гипернозогнозическим типами отношения к болезни (низкие показатели в 0,0 и 9,1% наблюдений соответственно). В рамках этой стратегии поведение больных было направлено на установление доверительных отношений с врачом и иным медицинским персоналом, а также с родителями и сверстниками. При этом социальная поддержка использовалась как путем организованного руководства действиями больного, действенной конкретной помощи, так и посредством эмоциональной поддержки, участия в когнитивной оценке проблемной ситуации, совместного изучения вариантов разрешения проблемы. Однако чрезмерная эксплуатация делала данный вариант копинга дисфункциональным, способствуя формированию у больных убежденности в собственной несостоятельности, безуспешности самостоятельных попыток преодоления трудностей, и частому обращению к использованию копингов, характерных для более раннего возрастного периода.

Показатели обращения к копинг-стратегии «принятие ответственности» были близки к среднестатистическим значениями у больных с нормонозогнозическим типом отношения к болезни (средние показатели в 66,7% случаев). Её использование определялось как способность признавать свою роль в происходящем и понимать важность осознанного активного участия в решении проблем, в том числе, готовность предпринимать целенаправленные действия, сфокусированные на совладании с болезнью. Низкая частота использования данного копинга была выявлена у 23,4% больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни, 24,2% - с гипернозогнозическим и 23,6% - с диснозогнозическим. В ряде случаев использование копинга «принятие ответственности» с гипертрофированной оценкой личного вклада в развитие ситуации было обусловлено влиянием рудиментарных галлюцинаторных, бредовых и аффективных расстройств. Например, встречаемость копинга «принятие ответственности» в группе больных с гипернозогнозическим типом отношения к болезни (57,6% наблюдений), определялась частотой сопутствующих расстройств депрессивного спектра с рудиментарными идеями собственной виновности. Больные других групп чаще были склонны приписывать причины событий внешним факторам, занимать пассивную позицию по отношению к возникшим проблемам, винить в создавшихся сложностях окружающих. В этих группах также встречалось искаженное представление о собственной ответственности за происходящее, базирующееся на резидуальных паранойяльных идеях, идеях особой миссии, особых способностей, идеях греховности, умышленного причинения вреда.

Обращение к копинг-стратегии «дистанцирование» было установлено в пределах нормальных значений у больных с нормонозогнозическим типом отношения к болезни (50,0%), с высокой частотой встречалось у больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни (высокие показатели в 40,4% наблюдений) и с низкой – у больных с гипернозогнозическим типом отношения к болезни (низкие показатели в 21,2% случаев). Использование этой стратегии было отнесено к варианту пассивного совладающего поведения, позволяющего временно уменьшить эмоциональный дискомфорт. Данная копинг-стратегия - сложная по структуре, она сочетала в себе как механизмы продуктивных базисных стратегий «поиск социальной поддержки» в варианте «приближение»/уменьшение дистанции, так и реализацию дисфункционального копинга «избегание» в варианте «отдаление»/увеличение дистанции. Больные, перенесшие первый приступ кататоно-бредовой структуры, демонстрировали неспособность к гибкому, сознательному изменению дистанции межличностного взаимодействия с опорой на внешние факторы. Больным, перенесшим психотический приступ галлюцинаторно-бредовой структуры, были свойственны затруднения при необходимости сокращения дистанции (например, при общении с членами их семьи, сверстниками). Больных, перенесших первый приступ аффективно-бредовой структуры, напротив, характеризовала склонность к слишком быстрому и/или чрезмерному сокращению дистанции (низкие показатели только в 10,9%, 5 наблюдений), коррелирующая с частым использованием копинга «поиск социальной поддержки». Исследуемым данной группы было присуще преувеличенное стремление находится в обществе других людей, тогда как больных, перенесших первый приступ кататоно-бредовой и галлюцинаторно-бредовой структуры, отличали гиперболизированная потребность в уединении, большей пространственной дистанции. В целом для больных, перенесших первый психотический приступ в юношеском возрасте, были характерны неспособность по собственной инициативе контролировать нежелательное общение, координировать свои действия с действиями окружающих из-за невозможности обсуждать и приводить в согласование личные намерения, действия, ожидания и цели. Их отличали существенные затруднения при попытках регулировать приближенность окружающих, свою «открытость» и «закрытость» для микросреды в зависимости от ситуации, осуществлять свободный выбор поведения при взаимодействии с социальным окружением.

Высокие показатели использования копинг-стратегии «бегство-избегание», проявляющейся в когнитивных (игнорирование мыслей о трудностях или преуменьшение их значимости) и поведенческих усилиях (действия, направленные на избегание столкновения с фрустрирующей ситуацией (избегающее поведение) и её последствиями), были выявлены у больных с гипо-, гипер- и дис- нозогнозическими типами отношения к болезни (57,5, 54,6 и 66,7% соответственно). Показатели использования данного копинга, близкие к возрастной норме наблюдались у преобладающего большинства больных с нормонозогнозическим типом отношения к болезни (норма - 50,0% случаев). Используемые больными в рамках реализации этой стратегии варианты «пассивное избегание» (отвлечение, диссимуляция) и «активное избегание» (отказ от активной позиции) в одинаковой мере свидетельствовали о снижении у больных мотивации к достижениям и достойному выходу из сложившейся ситуации. Обращение к «бегству-избеганию» характеризовалось низким уровнем осознания причин стресса, характера его воздействия, а также тенденцией к немедленному снятию эмоционального напряжения или реализации его в непосредственном поведении. Активное избегание («стараюсь больше есть», «бесцельно хожу», «пытаюсь заснуть»), как наиболее неблагоприятный вариант копинга, характеризовалось аутистическими тенденциями в поведении, оторванностью интересов от реальной ситуации и целесообразной необходимости. Усилия этих больных были направлены на избегание решения трудных жизненных ситуаций с одновременным игнорированием своих проблем и компенсаторным поведением в виде булимических или сомнолентных проявлений. Использование «бегатсва-избегания» в качестве ведущей копинг-стратегии способствовало формированию негативного представления о собственной личности с низким уровнем самосознания и самооценки, что предопределяло повышенную уязвимость к стрессу и являлось диагностическим предиктором рецидивов заболевания и дезадаптивного поведения больных.

Таким образом, в ходе проведенного исследования были установлены как общие особенности репертуара используемых копинг-стратегий у больных, перенесших первый психотический приступ в юношеском возрасте, так и отличия, коррелирующие с выявленным у них типом отношения к болезни. Исследуемых больных в целом характеризовала наибольшая представленность паттернов «бегства-избегания», «дистанцирования», «поиска социальной поддержки» и наименьшая – активных паттернов проблемно-решающего поведения. Значительная частота использования «бегства-избегания» в качестве основной стратегии совладания, вероятно, детерминирована выраженностью иррациональных установок в когнитивных схемах больных и их ригидностью. Это обусловливало активацию и высокую напряженность психологических защитных механизмов личности, направленных на сведение к минимуму осознания или отрицания потенциально фрустрирующей информации, несоответствия между представлением о себе и актуальным опытом. Длительная эксплуатация данного копинга определяла мотивационную направленность на избегание неуспеха и ограничения целенаправленной и перспективно-ориентированной активности, а также пассивный, не конструктивный характер выбираемых способов преодоления проблем, увеличивая уязвимость больных. Было также отмечено, что предпринимаемые ими попытки совладания преимущественно были направлены не на причину стрессора, а сводились к поиску способов редукции эмоционального напряжения, т.е. последствий негативного влияния стрессора, определяя, таким образом, формирование тенденции к немедленному снятию, избеганию эмоционального напряжения путем компенсации, отвлечения или дистанцирования.

Использование стратегии «бегство-избегание» также сопровождалось переживанием чувств вины, страха, неудовлетворенности, что еще более, в конечном счете, повышало уровень эмоционального напряжения. Регулярные копинг-ответы на стресс по типу «избегание» формировали копинг-стиль, ведущий к психосоциальной дезадаптации или адаптации на более низком функциональном уровне, и являлись прогностически неблагоприятным фактором последующего выздоровления.

Помимо «бегство-избегание» у больных, перенесших первый психотический эпизод, в группу копинг-стратегий, определяющих высокий риск закрепления дезадаптивного в целом стиля поведения, входит стратегия «отступление», использование которой может быть обусловлено наличием апато-ипохондрических, апатоабулических и астено-депрессивных расстройств на этапе становления ремиссии. Здесь необходимо отметить влияние и других особенностей клинической картины на выбор ведущей копинг-стратегии. Так, например, выявление «покорности» и «самообвинения» были характерны для больных с расстройствами депрессивного регистра, а «игнорирование» и «диссимиляция» сопутствовали низкой критичности к своему заболеванию.

Проведенное исследование показало, что копинг-стиль больных с нормонозогнозическим типом отношения к болезни практически соответствует возрастным нормам использования отдельных стратегий совладания.

Адаптационное поведение больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни, характеризовалось высокой частотой использования стратегий «бегство-избегание», «дистанцирование», «положительная переоценка» и «конфронтация», и низкой частотой использования копинг-стратегий «поиск социальной поддержки» и «принятие ответственности» относительно к другим стратегиям, а также средними показателями в использовании стратегий «планирование решения проблемы» и «самоконтроль».

Копинг-поведению больных с гипернозогнозическим типом отношения к болезни высокая частота использования стратегий «бегство-избегание» и «поиск социальной поддержки», низкие показатели встречаемости копинг-стратегий «положительная переоценка», «планирование решения проблем», «самоконтроль» и принятие ответственности, а также средняя частота использования стратегии «конфронтация».

Совладающее поведение больных с диснозогнозическим типом отношения к болезни определялось высокой частотой использования стратегий «положительная переоценка», «конфронтация», «дистанцирование» и «бегство-избегание», средними показателями частоты использования стратегии «самоконтроль», относительно к другим стратегиям более низкойвстречаемостью использования стратегии «поиск решения проблем», «поиск социальной поддержки» и «принятие ответственности».





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©nethash.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал