Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза



Скачать 245.12 Kb.
страница3/9
Дата27.10.2016
Размер245.12 Kb.
Просмотров1159
Скачиваний0
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8   9
Глава 3

Особенности отношения к болезни пациентов юношеского возраста, перенесших первый эндогенный приступ

Отношение больных к перенесенному психотическому состоянию традиционно рассматривается клиницистами как важный прогностический признак. Субъективное восприятие больными перенесенного психотического эпизода является одним из основных факторов, определяющих тип эмоционального реагирования на происходящее, выбор ведущих копинг-стратегий, а также уровень комплаентности, и, как следствие, риск последующих экзацербаций. В тоже время больных, перенесших психотический эпизод, отличает достаточно широкий диапазон суждений относительно причины болезненных расстройств, необходимости лечения, его характера и длительности.



3.1 Общая характеристика субъективного отношения к болезни

В процессе проведенного исследования было установлено, что становление субъективного отношения к болезни у больных, перенесших первый психотический эпизод в юношеском возрасте, в значительной степени детерминировано возрастными особенностями, обусловленными патопластическим влиянием пубертатного возраста. Так, формирование адекватного критического отношения к болезни затруднено отсутствием таких больных сформированного целостного представления о собственной личности. Вследствие этого они испытывали значительные затруднения в дифференцировке представлений о проявлениях болезни и проявлениях своих личностных характерологических особенностей. Временное совпадение изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах, обусловленных патологическим процессом, с изменениями физиологических и личностных характеристик, сопровождающих процесс взросления, а также отсутствие достаточного жизненного опыта, определяло склонность больных трактовать проявления болезни как особенности собственного характера. Это создавало дополнительные трудности в выработке адекватного отношения к болезни у изученного контингента больных.

В большинстве случаев было выявлено несоответствие субъективной оценки больными тяжести своего состояния клинической картине.

Анализ полученных данных показал, что сохранение на этапе становления ремиссии невыраженных резидуальных продуктивных расстройств галлюцинаторно-бредового круга служило предиктором становления формального или частично критического отношения к заболеванию. Преобладание же аффективной симптоматики депрессивного круга вело как к формированию двух тенденций. Во-первых, к сниженному критическому отношению к болезни, (что, возможно, определялось высокой напряженностью защитно-компенсаторных механизмов). Во-вторых, к появлению склонности к обостренному, гиперболизированному переживанию факта наличия психического расстройства вплоть до деморализации или утрированного принятия роли психически больного с последующим нарастанием пассивности, ощущения беспомощности и тенденцией к закреплению поведенческих паттернов избегания, приводящих к изоляции.

Большая выраженность как позитивной симптоматики, так и нейрокогнитивных расстройств определяла меньшую способность к осознанию наличия психического заболевания. Было установлено, что наличие/глубина демонстрируемого больным критического отношения к болезни на этапе становления ремиссии во многом определялась клинической картиной ведущей резидуальной симптоматики постприступного этапа. Постепенная редукция резидуальной симптоматики и когнитивных расстройств создавала предпосылки для становления более адекватного отношения к заболеванию. Была также отмечена склонность больных с большей критичностью относиться к проявлениям негативной симптоматики и когнитивно-мнестическим нарушениям, чем к проявлениям продуктивных расстройств.

3.2. Типология особенностей отношения к болезни юношей, перенесших первый психотический эпизод.

В процессе проведенного исследования было установлено, что отношение к перенесенному психотическому эпизоду у изученной группы больных характеризовалось высокой гетерогенностью, представляющей континуум состояний от полного отрицания больным факта наличия у него психического заболевания, до принятия роли тяжелобольного.

Было выделено четыре основных типа отношения к болезни больных, перенесших первый приступ юношеского эндогенного приступообразного психоза: нормонозогнозический, гипонозогнозический, гипернозогнозический, диснозогнозический (рис. 1). Остановимся более подробно на полученных данных.

Рисунок 1. Типы и подтипы отношения к болезни



3.2.1. Нормонозогнозический тип отношения к болезни

Нормонозогнозический тип отношения к болезни (6,7%, 6 наблюдений), характеризующийся относительно высоким уровнем осознания болезни, был выявлен у шести больных, перенесших первый приступ галлюцинаторно-бредовой и аффективно-бредовой структуры (таблица 3). В их жалобах с достаточной полнотой отражалась психопатологическая симптоматика, оценка больными своего состояния довольно точно соответствовала объективной клинической картине, а перспективы лечения определялись, главным образом, информацией, полученной от лечащего врача. Преморбидный склад личности больных с данным типом отношения к болезни был преимущественно гипертимным (83,3%, 5 чел.). Нормонозогнозический тип отношения к заболеванию определял достаточно высокий уровень комплаентности этих больных.



Таблица 3

Характеристики типов и подтипов отношения к болезни в зависимости от структуры перенесенного приступа

Типы и подтипы отношения к болезни


Структура первого приступа

кат.-бр.

галл.-бр.

афф.-бр.

n

%

n

%

n

%

Нормонозогнозический

-

-

2

6,0

4

8,7

2 = ????? р= ?????

Гипонозогнозический

Индифферентный

3

30,0

-

-

4

8,7

Прагматический

-

-

14

42,4

6

13,0

Избегающий

4

40,0

5

15,2

11

23,9

Всего

7

70,0

19

57,6

21

45,6




2 =17.02 р=0.0019

Гипернозогнозический

Уязвимый

1

10,0

5

15,1

10

21,7

Претенциозный

1

10,0

7

21,2

5

10,9

Ипохондрический

1

10,0

-

-

3

6,5

Всего

3

30,0

12

36,4

18

39,1




2 =5.05 р=0.28

Диснозогнозический

-

-

-

-

3

6,5

2=29.75 р=0.0083

Итого

10

100

33

100

46

100

Больные, перенесшие приступ галлюцинаторно-бредовой структуры, при наличии адекватной модели своего заболевания и ожидаемых результатов лечения, демонстрировали определенный прагматизм в отношении лечения, готовность к деловому контакту с врачами, стремились к реальной оценке болезни и прогноза. Для больных этой группы характерным было понимание значения их личной активной позиции в лечении, они были в достаточной мере точны и пунктуальны в отношении соблюдения врачебных рекомендаций. Эти больные были деятельны, занимали активную позицию в совладании с резидуальной симптоматикой, демонстрировали готовность к изменению образа жизни и актуализации деятельности, направленной на выздоровление, а также проявляли интерес к внутриклиническим и постгоспитальным лечебно-восстановительным мероприятиям. Нормонозогнозический тип отношения к заболеванию определял достаточно высокий уровень комплаентности у больных этой группы.

Юноши, перенесшие приступ аффективно-бредовой структуры, у которых был выявлен нормонозогнозический тип отношения к болезни, демонстрировали достаточно объективную оценку как своего состояния, так и необходимой продолжительности лечения и сроков реадаптации. Они были настроены на сотрудничество с лечащим врачом и иным медицинским персоналом, принимали поддержку родственников, стремясь, в тоже время, не слишком обременять близких. В нескольких наблюдениях довольно полному представлению больных о своем заболевании сопутствовал сниженный фон настроения, не влияющий, однако, на использование активного совладающего поведения и проблемно-ориентированной деятельности (направленной на решение возникающих сложностей). Периоды подавленности, грусти, определяемые эмоциональной лабильностью, свойственной на этапе становления ремиссии больным, перенесшим приступ аффективно-бредовой структуры, были детерминированы внешними событиями (ухудшение состояния, неопределенность срока госпитализации, усиление побочных эффектов терапии, изменения в семейном и социальном окружении, работе/учебе).



3.2.2 Гипонозогнозический тип отношения к болезни

У значительной части исследуемых (52,8 %, 47 наблюдений) на этапе обратного развития приступа был выявлен гипонозогнозический тип отношения к заболеванию (таблица 3). Эти больные, осознавая, в целом, болезненную природу произошедшего с ними, были склонны к диссимуляции психопатологической симптоматики, недооценке тяжести своего настоящего состояния, последствий заболевания и его влияния на социальное функционирование, профессиональный статус. Многие из них выражали сомнения в необходимости проводимой терапии и её продолжительности, демонстрировали убежденность в благоприятном исходе, приписывая улучшение состояния «смене обстановки», отдыху и прочее. Суждения больных этой группы носили поверхностный характер, отличались легкомысленностью, наивностью, беспечностью и противоречивостью. У части исследуемых пациентов, имевших в различной степени сформированное критическое отношение к болезни, в постприступном периоде выявлялась склонность к рационализации произошедшего, попыткам «психологизировать» причины произошедшего. Для больных с данным типом отношения к заболеванию была свойственна тенденция объяснять свое состояние воздействием внешних факторов (переутомлением, конфликтами, стрессом, употреблением наркотиков) или личностными особенностями («слишком богатая фантазия», «вел неправильный образ жизни», «грешил»). Больные этой группы демонстрировали убежденность в возможности выздоровления при условии соблюдения определенных правил (занятия спортом, правильное питание и пр.) или избегании фактора, вызвавшего, по их мнению, заболевание (ссор, употребления алкоголя, наркотиков). Они также были склонны к формированию неадекватной (эйфоричной) модели с переоценкой достигнутых и ожидаемых результатов лечения.

Данный тип отношения к болезни встречался у больных перенесших первые приступы всех психопатологических разновидностей. При этом достоверно чаще (χ2=17.02 р=0.0019) он встречался у больных с кататоно-бредовой структурой приступа (70,0%), с галлюцинаторно-бредовой структурой первого приступа - в более чем в половине наблюдений (57,6 %), с аффективно-бредовой - в 45,6 %. Анализ преморбидного склада личности больных с данным типом отношения к болезни показал высокую частоту встречаемости среди них шизоидов (стеничных - 23,4 %, 11 чел.; пассивных - 38,3%, 9 чел.; дефицитарных - 17,0%, 8 чел.). В единичных случаях встречались психастенические (8,5%, 4 чел.) и эмоционально-неустойчивые личности (6,3%, 3 чел.).

Больным, у которых был диагностирован гипонозогнозический тип отношения к болезни, было свойственно критическое отношение к отдельным симптомокомплексам и/или убежденность в наличии у них психического заболевания более легкого регистра, чем психотический. Некоторые из них полагали, что госпитализированы с целью лечения депрессии, «психосоматической болезни», тревожного или невротического расстройства. Для исследуемых этой группы были характерны объяснения факта госпитализации необходимостью отдохнуть от переутомления, «восстановить психику после нервного срыва». Было установлено, что у части больных, демонстрировавших наличие неполной/формальной критики к своему состоянию, критическое отношение распространялось только на острый период болезни и/или период неправильного или агрессивного поведения. Таким образом, данная группа больных была неоднородной, в связи с чем, было выделено три подтипа гипонозогнозического отношения к болезни - индифферентный, прагматический и избегающий.



В случае выявления индифферентного подтипа отношения к заболеванию (7,8%, 7 наблюдений), реакции больных как на когнитивном, так и на эмоциональном и поведенческих уровнях, характеризовались безразличием к своему состоянию, изменениям, происходящим с ними, к своему будущему, исходу болезни и результатам лечения. Они пассивно подчинялись назначенным процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны врача, медперсонала или близких. У этих больных не выявлялись паттерны собственной активности, направленной на преодоление болезни, стремление к выздоровлению. Их поведение в сфере межличностного взаимодействия определялось вялостью, апатией и равнодушием. Больные демонстрировали замкнутость, отстраненность, неохотно вовлекались в беседы с врачом, родственниками и другими больными; в постприступном периоде оставались малодоступными в плане своих переживаний, не принимали участия в реабилитационных мероприятиях, проводимых в стационаре. Они говорили о своей усталости от болезни и безразличии к дальнейшим изменениям в состоянии и лечении, о стремлении не думать о болезни и «жить беззаботно»; склонялись к мнению, что врачи и родные преувеличивают тяжесть заболевания. Для больных также были характерны утрата интереса к родным, учебе/работе, прежним увлечениям.

Характерной чертой прагматического подтипа (22,5%, 20 наблюдений) было избирательное отношение к лечению, обусловленное, прежде всего, стремлением продолжать обучение или работу, а также сохранить или восстановить свой преморбидный профессиональный статус. Больным была свойственна анозогнозия разной степени выраженности, а также ригидное стремление убедить себя и окружающих в своей способности к поддержанию прежнего или даже более высокого социального уровня. Эти особенности, с одной стороны, создавали условия для успешной социально-трудовой реадаптации, а с другой — делали больных недостаточно внимательными к ограничениям, накладываемым проявлениями болезни, приводили к легкости нарушений врачебных рекомендаций, формированию низкого уровня комплаентности. Больные этой группы были склонны не замечать всех изменений в своем состоянии и выделяли лишь часть актуальных психопатологических расстройств. В их жалобах отражалась тенденция характеризовать проявления болезни как более легкие. Наиболее яркие проявления болезни (галлюцинаторно-бредовые переживания, нелепые поступки и высказывания) исследуемыми описывались неохотно и крайне неопределенно, а в качестве основных симптомов заболевания предъявлялись когнитивные, астенические, аффективные расстройства, снижение работоспособности и общего уровня активности, а также диссомнические нарушения и вегето-соматическая симптоматика. Многим из этих больных было присуще недостаточное понимание значения личной активной позиции по отношению к лечению, а в части случаев отсутствие положительной установки на лечение. Их активность, направленная на «борьбу с болезнью», заключалась в игнорировании ограничений, подавлении субъективно неприятных переживаний, переоценке собственных возможностей. Наличие резидуальной галлюцинаторно-бредовой симптоматики определяло склонность исследуемых этой группы к патологической концептуализации переживаний. Причем была выявлена тенденция или психологизировать причины расстройств, связывать их с переутомлением, неприятностями в личной жизни/на работе, или рассматривать эти симптомы как результат побочного действия лекарств, что приводило к настойчивым просьбам об отмене терапии. Все эти больные планировали как можно более быстрое возвращение к учебе/работе и были озабочены сохранением факта госпитализации в тайне. У больных с данным подтипом отношения к заболеванию был выявлен относительно невысокий уровень выраженности эмоциональных реакций на факт наличия заболевания, сферой сосредоточения беспокойств у них была профессиональная деятельность. Они демонстрировали значительную амбициозность в профессиональной сфере, переживания, связанные с «потерей времени», упущенными возможностями, вместе с тенденцией к отказу от поиска компромиссов между уровнем притязаний и наличием ограничений вследствие перенесенного психотического состояния. Так, например, многие исследуемые этой группы сообщали о своем стремлении «всеми силами перебороть болезнь, не поддаваться ей», и о намерении работать/учиться больше, чем раньше, чтобы «наверстать упущенное». Они уже во время пребывания в отделении начинали готовиться к экзаменам, рассчитывая сразу как можно скорее сдать сессию. Эти пациенты были склонны недооценивать степень выраженности когнитивных расстройств, в том числе идеаторных нарушений (замедленности, «неповоротливости» мышления, трудностей концентрации внимания, усвоения и обработки/анализа информации), астенических проявлений. Они считали свои затруднения в учебе либо результатом побочных действий лекарств, либо проявлениями лени, неорганизованности, слабохарактерности.

Характерной особенностью проявления избегающего подтипа (22,5%, 20 наблюдений) гипонозогнозического отношения к заболеванию была склонность к преуменьшению значения заболевания вплоть до отрицания факта его наличия, неприятие мыслей о болезни, её возможных последствиях. Тенденции к избеганию выявлялись как на когнитивном, так и на поведенческом уровнях реагирования. Больные предпочитали не думать о своем состоянии, вытесняли мысли о тяжести заболевания, о серьезности возможных последствий. Они отказывались обсуждать болезненные проявления, участвовать в разговорах, касающихся болезни, как с родителями, так и со сверстниками, демонстрировали малодоступность в плане своих переживаний в беседе с врачами. В данной группе больных преобладало небрежное, легкомысленное отношение к заболеванию, необходимому лечению и его продолжительности. Для них была также характерна легкость нарушений врачебных рекомендации, вплоть до отказа от лечения. Больные с данным подтипом отношения к заболеванию были склонны рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний, «нервного срыва», переутомления или случайных колебаний самочувствия. Причины психического расстройства психологизировались, больные объясняли мотивы своего неправильного поведения внешними обстоятельствами по принципу психологически понятных связей. Улучшение состояния они относили за счет разрешения конфликта, отдыха и высказывали сомнения в необходимости проводимого лечения.

Исследуемые сообщали о желании «разобраться самому», «обойтись своими средствами», полагали, что «организм должен сам перебороть болезнь», демонстрировали уверенность в том, определенные процедуры (например, здоровый образ жизни или поездка на отдых) приведут к окончательному выздоровлению; или надеялись, что «все обойдется само». Больные данной группы обнаруживали убежденность в благоприятном исходе заболевания, а также в крайне низкой вероятности его повторения при соблюдении ими определенных условий (например, избегание конфликтов, употребления алкоголя, регулярное посещение церкви и т.п.). Им было свойственно построение дальнейших планов без учета особенностей своего состояния, длительности необходимого поддерживающего лечения.

Анализ зависимости подтипа отношения к болезни от клинико-психопатологической структуры перенесенного приступа выявил следующее. Индифферентный подтип отношения к болезни был диагностирован у большей части исследуемых, перенесших первый приступ кататоно-бредовой структуры (30%), у небольшого числа больных, перенесших приступ аффективно-бредовой структуры (8,7%), и не встречался у юношей, перенесших первый эпизод галлюцинаторно-бредового психоза.

Последние наиболее часто демонстрировали прагматический подтип гипонозогнозического отношения к болезни (42,4%), мало представленный в группе исследуемых, перенесших первый приступ аффективно-бредовой структуры (13,0%) и не встречавшийся у больных, перенесших приступ кататоно-бредовой структуры.

Избегающий подтип гипонозогнозического отношения к болезни был выявлен во всех трех группах больных: с наибольшей частотой (40%) в группе больных, перенесших приступ кататоно-бредовой структуры, в 15,2% случаев в группе больных, перенесших приступ галлюцинаторно-бредовой структуры и в 23,9% случаев среди исследуемых, перенесших приступ аффективно-бредовой структуры.

Вероятно, преобладание гипонозогнозического отношения к перенесенному заболеванию в группе больных, перенесших приступ кататоно-бредовой структуры (70%), определялось как выраженностью когнитивных нарушений, так и длительностью продромального периода с постепенным нарастанием симптоматики. У них преобладали объяснения госпитализации необходимостью обследования и/или восстановления здоровья. Больные, состояние которых определялось дефицитарными нарушениями, сообщали, что вполне довольны своим состоянием и не разделяли озабоченности врачей и близких.

В группе исследуемых, перенесших манифестный приступ аффективно-бредовой структуры, гипонозогнозический тип отношения к болезни был особенно характерен для больных, состояние которых на этапе становления ремиссии определялось аффективными расстройствами гипоманиакального полюса.

Прагматический подтип гипонозогнозического отношения к перенесенному психотическому эпизоду - наиболее часто встречающаяся разновидность субъективного восприятия заболевания больными, перенесшими манифестный галлюцинаторно-бредовой приступ (42,4%).

Проведенное исследование показало, что данная группа больных в целом характеризовалась невысоким уровнем комплаентности и высоким риском рецидивирования. Наименьшую степень комплаентности продемонстрировали исследуемые с избегающим подтипом отношения к болезни. Так, например, у больных, перенесших первый приступ галлюцинаторно-бредовой структуры, часто выявлялась склонность к бредовой трактовке причин госпитализации, к объяснениям необходимости своего пребывания в клинике соображениями безопасности, возможностью «избежать преследования».

Больные с индифферентным подтипом отношения к имеющемуся у них заболеванию при низком уровне осознания необходимости лечения и последствий перенесенного психотического эпизода были склонны к пассивному подчинению в отношении выполнения лечебных мероприятий и объяснению факта госпитализации настоянием родителей, необходимостью отдыха или обследования, в суть которого не вдавались. Точность соблюдения врачебных рекомендаций здесь определялась необходимости лечения, его объема и продолжительности родителями/близкими больного.

3.2.3 Гипернозогнозический тип отношения к болезни

Для больных с гипернозогнозическим типом отношения к болезни (37,1%, 33 наблюдения) было характерно крайне пессимистическое субъективное восприятие болезни, своего нынешнего положения, своих перспектив в будущем, несоразмерное объективно наблюдаемым психопатологическим проявлениям, даже при объективно удовлетворительных результатах проводимого лечения и благоприятном прогнозе.

Исследуемые этой группы демонстрировали склонность к формированию заниженной модели полученных/ожидаемых результатов лечения. С клинической точки зрения больные с данным типом отношения к имеющемуся у них заболеванию характеризовались гипертрофированными тревожными реакциями, депрессивным моноидеизмом с фиксацией на идеях собственной несостоятельности/малоценности. Им была свойственна погруженность в свои переживания, обостренное реагирование на происходящие с ними изменения, обусловленные как патологическим процессом, так и побочными действиями лекарств. Среди вариантов преморбидного личностного склада больных с данным типом отношения к болезни преобладали сенситивные шизоиды (27,3%, 9 чел.), истерошизоиды (21,2%, 7 чел.) и психастенические личности (15,1%, 5 чел.).

Для некоторых больных этой группы было характерно утрированное принятие роли «тяжело больного», ожидание повышенной опеки со стороны близких, врачей и медперсонала. Они были склонны к драматизации произошедшего, предъявлению требований особого отношения к себе, аггравации болезненных проявлений и дискомфорта, связанного с побочными действиями лекарств.

Для части больных с указанным типом отношения к болезни, была свойственна склонность к фиксации на неприятных соматических симптомах. Больные с данным типом отношения к имеющемуся у них заболеванию демонстрировали склонность к постоянному анализу своих ощущений, «уходу в болезнь», их внимание было большую часть времени сосредоточено на контроле изменений соматического состояния. У них также выявлялась тенденция к преувеличению дискомфорта, вызванного побочными действиями медикаментозной терапии.

Данный тип отношения к болезни встречался примерно с одинаковой частотой (χ2=5.05 р=0.28) у больных, перенесших первые приступы всех психопатологических разновидностей (таблица 3). При этом у больных с аффективно-бредовой структурой первого приступа он встречался в 39,1% случаев, при галлюцинаторно-бредовой - в 36,4%, а при кататоно-бредовой структуре приступа у 30% обследованных больных.

Гипернозогнозический тип отношения к болезни с наибольшей частотой встречался у больных, состояние которых определялось развитием постпсихотической депрессии на этапе обратного развития приступа аффективно-бредовой структуры. Исследуемые этой группы были склонны к гиперболизации тяжести своего состояния, пессимистической оценке эффективности лечения, своих перспектив в будущем, причем депрессивная оценка распространялась как на оценку своего состояния и эффективности терапии, так и на оценку собственных способностей и дальнейших перспектив. Беспокойство больных зачастую касалось не столько реально возможных осложнений заболевания, сколько охватывало область будущих социальных контактов, начиная от обеспокоенности реакцией на их болезнь окружающих и заканчивая опасениями в своей полной несостоятельности.

Больным, демонстрировавшим гипернозогнозическое отношение к заболеванию, была свойственна определенная гетерогенность как в отношении глубины осознания болезненного характера расстройств, так в отношении особенностей субъективного восприятия тяжести заболевания. В этой группе исследуемых были выделены следующие подтипы - уязвимый, претенциозный и ипохондрический.

Пациенты, у которых был выявлен уязвимый подтип (18,0%, 16 наблюдений) гипернозогнозического отношения к своему заболеванию, характеризовались склонностью к пессимистическим оценкам своих перспектив в лечении, что проявлялось в сверхудрученности болезнью, убежденности в неполной излечимости, и в высокой вероятности/неизбежности рецидива, неверии в возможное улучшение, в выздоровление. Для этой группы больных были характерны сомнения в эффективности проводимого лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии, а также ангедония, активные депрессивные высказывания, фиксация на мыслях о безысходности своего положения, бессмысленности лечения, его неизбежных осложнениях, скором ухудшении состояния. Они испытывали выраженную тревогу, были легко внушаемы, часто непоследовательны, но, в тоже время, довольно подозрительны и недоверчивы (консультировались у разных врачей, зачастую часто прибегали к помощи «знахарей», «экстрасенсов» и прочее).

Для данного подтипа гипернозогнозического отношения к болезни было также характерно тягостное чувство собственной измененности, сопровождающееся чувствами растерянности, беспомощности, вины, обиды, разочарования. Положительная установка на лечение у этих больных сочеталась с противоречивым, порой паническим неверием в эффективность проводимой терапии. Больных характеризовала повышенная чувствительность к социальной оценке факта госпитализации и стигматизация пребыванием в стационаре, приемом психофармакологических препаратов. У части больных были выявлены реакции по типу «ухода в болезнь», «капитуляции» перед болезнью, склонность к аггравации болезненных переживаний и отношению к ним, как к «непереносимым». Им была свойственна выраженная тревожность, неуверенность, трудности при принятии решений, сомнения в правильности своих убеждений и поступков, болезненная, утрированная рефлексия, а также опасения обнаружения своей несостоятельности перед окружающими. Депрессивная оценка собственной личности у некоторых больных определяла формирование депрессивного «философского» мировоззрения с абстрактными навязчивыми размышлениями о бессмысленности жизни и существования человечества в целом. Исследуемые предъявляли жалобы на мучительное чувство оторванности от общества, ощущение одиночества, а также утраты своей ценности как личности. Для больных с данным подтипом отношения к болезни была характерна актуализация инфантильных черт, проявляющаяся в потере поведенческих паттернов предшествующего уровня самостоятельности и выступлении на первый план регрессивных, детских поведенческих и эмоциональных моделей реагирования. Им была свойственна зависимость от близких, определенная беспомощность в быту, поиск особой заботы и опеки.

Одновременно с этим у больных выявлялись опасения, что окружающие станут их жалеть, считать неполноценными, пренебрежительно или с опаской относиться и избегать общения с ними. Исследуемые говорили также о боязни из-за болезни стать обузой для близких родственников, неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Они были склонны или стесняться своего заболевания, или обвинять окружающих в своем состоянии, в предвзятом отношении. Больных характеризовала особая ранимость, колебания настроения, связанные с межличностными контактами, а также крайняя обеспокоенность производимым на окружающих впечатлением.

Особенности становления ремиссии у этих больных (гипопатия, гипобулия, слабость интенции, вялость, заторможенность, гиперсомния) приводили к утяжелению субъективного восприятия ситуации. Изменения в их поведении и внешнем облике (несвойственная ранее медлительность, замкнутость, быстрая утомляемость, интеллектуальная несостоятельность, увеличение массы тела) также способствовали усугублению неуверенности в себе, чувству вины, подавленности своим положением и пессимистической оценки своих перспектив. По мере «дозревания» ремиссии наблюдалась трансформация отношения к болезни в направлении смягчения, «облегчения» представлений об особой тяжести перенесенного состояния.

Отношение к перенесенному психотическому эпизоду у больных с гипернозогнозическим типом отношения к болезни определялось достаточной сформированностью критического восприятия психопатологической симптоматики, а также гипертрофированным субъективным отражением осознания болезни с тревожными опасениями возможности ее повторения. У исследуемых данной группы часто выявлялись значительная тревога за своё будущее, сомнения в правильности проводившегося лечения, опасения возможного неблагоприятного воздействия лекарств на организм, в том числе на интеллектуальные способности.

Для больных с претенциозным подтипом гипернозогнозического отношения (14,6 %, 13 наблюдений) к болезни было характерно «принятие» болезни и поиски выгод в связи с болезнью. Они были склонны демонстрировать окружающим свои страдания и переживания с целью привлечь их внимание и вызвать сочувствие и/или восхищение стойкостью, с которой они переносят тяготы болезни и лечения. Больные с данным типом отношения к болезни требовали особого участия в ущерб другим больным, а также делам и заботам близких, были склонны обвинять врачей и близких в равнодушии, невнимательности, пренебрежительном отношении к ним. Другие люди, также требующие внимания и заботы, вызывали неприязненное отношение, рассматривались как «конкуренты». Для исследуемых с данным подтипом отношения к болезни было свойственно желание показать другим свою исключительность, непохожесть на других в отношении проявлений, течения болезни. Они обнаруживали убежденность в необычном течении, уникальных проявлениях болезни, a также говорили о нетрадиционном действии на них лекарств, якобы приводящих специалистов в недоумение. Зачастую больные с данным подтипом отношения к болезни демонстрировали подозрительность и недоверие к врачам, обвиняя их в недостаточной компетентности, внимательности, ставших причиной «запущенности болезни», особой «тяжести их состояния». Характерной для больных этой группы была убежденность в том, что у них болезнь протекает тяжелее, чем у других и чем думают врачи, и что её лечение требует особо внимательного отношения, навыков, а также поиска новых, нетрадиционных методов лечения. Межличностное взаимодействие строилось с акцентом на удовлетворении собственных потребностей, включая манипуляции фактом болезни, отмечалось также использование болезни для отказа от социально полезного функционирования.

Представленность сомато-вегетативных расстройств или рудиментарной сенестопатической симптоматики у больных на этапе становления ремиссии создавали предпосылки для формирования ипохондрического подтипа гипернозогнозического отношения к болезни (4,5 %, 4 наблюдения). Для исследуемых этой группы была характерна фиксированность внимания на физических ощущениях с преувеличением их выраженности и значения, а также эксплицированное беспокойство относительно побочных действий лекарств, негативного влияния процедур.

В группе больных, перенесших манифестный приступ кататоно-бредовой структуры, гиперболизированный тип отношения к болезни встречался в единичных случаях (уязвимый подтип 10%, 1 наблюдение; претенциозный подтип 10%, 1 наблюдение, ипохондрический подтип 10%, 1 наблюдение).

У больных, перенесших приступ галлюцинаторно-бредовой структуры, гипернозогнозический тип отношения к болезни выявлялся в 36,4% (12 наблюдений). Наиболее часто (21,2%, 7 наблюдений) был диагностирован претенциозный подтип отношения к болезни.

Наибольшая встречаемость гипернозогнозического типа отношения к болезни в группе больных, перенесших первый приступ аффективно-бредовой структуры (39,1%, 18 наблюдений), с нашей точки зрения, определяется высокой частой постпритсупных депрессивных расстройств, а также наиболее полным критическим отношением к перенесенному эпизоду болезни, осознанием ими драматических обстоятельств, связанных с их поведением в остром периоде болезни. Наиболее часто в этой группе выявлялся уязвимый подтип (21,7%, 10 наблюдений).



3.2.4. Диснозогнозический тип отношения болезни

Группу больных с диснозогнозическим типом отношения к болезни составили трое исследуемых (6,5% наблюдений), перенесших манифестный маникально-бредовой приступ. По преморбидному складу личности они относились к эмоционально-неустойчивым.

Не отрицая факта наличия у них психического расстройства, эти пациенты демонстрировали убежденность, что эйфоричный фон настроения в сочетании с идеаторным, двигательным и психическим возбуждением - это их естественное, нормальное состояние. Они расценивали изменения, произошедшие за время лечения в отделении как болезненные, а ровный фон настроения считали признаком депрессивного состояния. Они предъявляли жалобы на ощущение бессмысленности своего существования, скуку, ленность и стремились вернуться в прежнее состояние. Их склонность приписывать ухудшение состояния лечению и желание вернуться к переживаниям маниакального возбуждения определяли тенденцию к отказу от медикаментозного лечения, настойчивым просьбам о прекращении лечения.

В процессе проведенного исследования было установлено наличие существенных различий в группе больных юношеского возраста, перенесших первый приступ эндогенного приступообразного психоза, по типам субъективного отношения к болезни и позиции, занимаемой больным по отношению к своей болезни. Встречаемость выявленных типов отношения к болезни статистически достоверно коррелирует с психопатологической структурой приступа (р<0,05). Эти различия, наряду с особенностями преморбидных черт личностного склада, ведущими психопатологическими расстройствами этапа становления ремиссии определяют выбор копинг-стратегий, используемых больными для совладания с болезнью и сопутствующими трудностями.

Таким образом, именно субъективное отношение больного к своему состоянию определяло ту позицию, которую он принимал по отношению к своему заболеванию, проводимому лечению. А также создавало предпосылки к формированию паттернов совладающего поведения. Выбор ведущей стратегии совладания детерминировал дальнейшие действия больного, направленные либо на активное совладающее поведение и сотрудничество со специалистами службы психического здоровья, либо на формирование избегающего поведения в качестве основной стратегии совладания. Причем, сформированность первого паттерна определяла, как более высокую комплаентность, наряду с активной позицией в поиске решения проблем, так и более высокий уровень социальной активности; а закрепление второго - «капитуляцию» перед болезнью, низкую комплаентность и избегающее поведение, включая ограничение социальных контактов и изоляцию.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©nethash.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал