Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза



Скачать 245.12 Kb.
страница2/9
Дата27.10.2016
Размер245.12 Kb.
Просмотров725
Скачиваний0
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8   9
ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена в Федеральном государственно бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук (директор – академик РАН, проф. А.С. Тиганов) в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста (руководитель – д.м.н. В.Г. Каледа) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель - академик РАН, проф. А.С. Тиганов).

Материал исследования представлен данными анализа изучения 89 больных юношеского возраста (16-25 лет), стационированных в клинику НЦПЗ РАМН в период 2005-2012 гг. в связи с первым приступом эндогенного психоза [F20, F25 по МКБ-10]. По половому признаку группа изученных больных была мономорфной (все больные мужского пола), что позволило исключить влияние гендерного фактора [Hafner Н., 2003; Segarra R. еt al., 2011; Scott K.M., 2011].

В соответствии с целями и задачами работы, в качестве основных методов изучения применялись клинико-психопатологический, психодиагностический (Методика определения индивидуальных копинг-стратегий Э. Хайма [Heim E., 1986], Копинг-тест Лазаруса [Lasarus R.S. et al., 1984] и статистический методы исследования.



Критерии отбора

Для решения поставленных задач в исследование включались больные, перенесшие первый психотический эпизод в юношеском возрасте.

Критериями включения больных в исследование служили:

1. Диагностическая оценка приступа в соответствии с критериями шизофрении и ШАП про МКБ-10;

2. Манифестация эндогенного психоза в юношеском возрасте (16-25 лет);

3. Начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста (12-25 лет);

4. Купирование острой продуктивной психопатологической симптоматики на момент включения в исследование.

Критерии исключения:

1. Наличие сопутствующей психической (органическое психическое расстройство, алкоголизм, наркомания, умственная отсталость), соматической или неврологической патологии, затрудняющей исследование.

2.1. Общая характеристика материала

2.1.1. Распределение изученных больных по возрасту, социальному и семейному статусу.

Как показал анализ данных, средний возраст исследуемого контингента больных на момент обследования составил 21,7+ 0,6 года.

В таблице 1 представлено распределение больных по возрастному и социально-трудовому статусу на период госпитализации.

Более половины больных (54 чел., 60,7%) имели незаконченное высшее образование (обучение на 3м-5м курсах ВУЗа), 9 человек (10,1%) – были специалистами с высшим образованием, 21 больной (23,6%) имели среднее специальное образование и 5 (5,6%) – среднее общее образование.

Не имевших опыта работы среди исследуемых больных было 17 человек (19%), 37 (41,6%) больных имели непродолжительный опыт неквалифицированной работы (курьер, частичная занятость в сфере обслуживания и т.п.), 23 (25,8%) больных имели стаж работы до года и 12 (13,5%) юношей - стаж работы от 1 до 5 лет.

На момент госпитализации 82 (92,1%) больных проживали в родительской семье, 2 (2,3%) состояли в браке, при этом один из них имел ребенка, двое юношей проживали совместно с сиблингами, а 4 (4,5%) проживали отдельно от родителей (в общежитии).



Таблица 1

Распределение больных по социально-демографическим характеристикам на момент манифестации первого приступа

Параметры

Количество больных




N

%

Всего больных

89

100

Возраст начала заболевания

12-13 лет

5

5,6

14-16 лет

31

34,8

17-19 лет

27

30,3

20-22 года

19

21,4

23-25 лет

7

7,9

Возраст манифестации первого приступа

16-17 лет

8

8,9

18-19 лет

29

32,6

20-21 лет

23

25,9

22-23 лет

18

20,2

24-25 лет

11

12,4

Образование

Неполное среднее

-

-

Среднее

5

5,6

Среднее специальное

21

23,6

Неполное высшее

54

60,7

Высшее

9

10,1

Социальный статус

Не работает, не учится

2

2,3

Неквалифицированный труд

2

2,3

Коммерческая деятельность

1

1,1

Студент техникума/колледжа

3

3,3

Студент ВУЗа

54

60,7

Специалист со средним образованием

18

20,2

Специалист с высшим образованием

9

10,1

Средний возраст манифестации психоза составил 20,4+ 0,3 года. При этом 10 больных перенесли первый психотический приступ кататоно-бредовой структуры (11,2%), 33 больных – галлюцинаторно-бредовой (37,1%) и 46 – аффективно-бредовой структуры (51,7%). На момент исследования после купирования острой психотической симптоматики у 17 больных (19,1%) сохранялись резидуальные галлюцинаторно-бредовые расстройства, у 38 больных (42,7%) на первый план выходили расстройства аффективного спектра, состояние 27 больных (30,3%) определялось симптоматикой астенического и тревожно-ипохондрического круга.

В таблице 2 представлено распределение обследуемых больных по типам преморбидной личности.

Таблица 2

Распределение изученных больных по типам преморбидной личности

Тип преморбидной личности

Число больных




N

%

Гипертимные личности

12

13,5

Шизоидные личности

59

66,3



Стеничные шизоиды

9

10,1

Сензитивные шизоиды

21

23,6

Истерошизоиды

8

9,0

Дефицитарные шизоиды

11

12,4

Пассивные шизоиды

10

11,2

Психастеники

4

4,5

Эмоционально-неустойчивые

5

5,6

Мозаичные

9

10,1

Итого

89

100

Анализ степени выраженности личностной аномалии показал, что наиболее редко у исследуемых больных выявлялась акцентуация личностных черт (13 пациентов, 14,6%). У 76 больных (85,4%) имела место психопатия или расстройство личности.

2.2. Методы исследования

При проведении настоящего исследования были использованы клинико-психопатологический, психометрический и статистический методы исследования.



Клинический метод, включал личное обследование, получение объективных данных у родственников больных, а также анализ данных историй болезни (включая анамнестические сведения и показатели динамики состояния). С его помощью были изучены все 89 больных. На каждого исследуемого была заполнена специально разработанная карта обследования, учитывающая следующие параметры: уровень доболезненной социально-трудовой адаптации, включая имеющееся образование и трудовой статус, характеристика преморбидного склада личности и степень его аномалии, возраст манифестации, психопатологическая структура приступа, оценка степени редукции продуктивной психопатологической симптоматики, спектр ведущих на момент исследования расстройств, наличие и качество критической оценки больным болезненной природы своего состояния, степень понимания необходимости лечения и последствий перенесенного состояния, а также тип субъективного отношения к болезни и профиль наиболее часто используемых больными копинг-стратегий.

Задача изучения особенностей копинг-стратегий, используемых больными, решалась с применением методики определения индивидуальных копинг-стратегий Э. Хайма [Heim E., 1986] и копинг-теста Лазаруса [Lasarus R.S. et al., 1984].

Применялся вариант методики определения индивидуальных копинг-стратегий Э. Хайма (Method for Determination of Individual Coping-Strategies, MDICS), адаптированный в лаборатории клинической психологии СПб Психоневрологического института имени В.М. Бехтерева под руководством проф. Л.И. Вассермана (Зимановская Е.В., [2006]), позволяющий определить степень адаптивности копинг-поведения личности. Методика представляет собой скрининговую систему, позволяющую исследовать 26 ситуационно-специфических вариантов копинга, распределенных в соответствии с тремя основными сферами психической деятельности на когнитивные, поведенческие и эмоциональные копинг-стратегии.

Опросник состоит из 3-х разделов. Раздел «А» посвящен анализу когнитивного отражения сложной ситуации и включает 10 когнитивных копинг-стратегий: игнорирование, смирение, диссимуляцию, сохранение самообладания и др. Раздел «В» состоит из 8 позиций, описывающих особенности совладания, ориентированных на эмоциональное отреагирование стрессовой ситуации: протест, эмоциональная разрядка, подавление эмоций, оптимизм и др. Раздел «С» содержит 8 позиций, описывающих поведенческие паттерны в трудной ситуации: отвлечение, альтруизм, активное избегание, компенсация, обращение и др. Копинги каждой группы оцениваются по параметру адаптивности и относятся к одной из трех групп – адаптивные, неадаптивные и относительно адаптивные (продуктивность их использования определялась частотой, гибкостью использования, значимостью и выраженностью или длительностью ситуации преодоления).

Когнитивные копинги у юношей в норме связаны с осмыслением и поиском решения проблемы, что является адаптивными способами выхода из стресса (продуктивными, или функциональным). Частично адаптивным (относительно продуктивным) копингом является ориентация на мнение других, что является признаком конформности в принятии решений. К неадаптивным (непродуктивным, или дисфункциональным) когнитивным копингам относятся избегание проблемы и растерянность. В эмоциональной сфере к адаптивным (продуктивным) относят эмоциональное сосредоточение, к частично адаптивным (относительно продуктивным) – поиск эмоциональной поддержки и эмоциональную разрядку, к неадаптивным (непродуктивным) – подавление чувств, чувство вины, агрессивность, покорность. В поведенческой сфере к адаптивным (продуктивным) принято относить активное преодоление и альтруизм, к частично адаптивным (относительно продуктивным) – поиск социальной поддержки и отвлечение, к неадаптивным (непродуктивным) – изоляцию, компенсацию с использованием допинговых средств и уход от реальности.

Функциональные стили копинг-поведения представляют собой прямые попытки справиться с проблемой, с помощью других или без неё, в то время как дисфункциональные стили связаны с использованием непродуктивных стратегий. Избегающий копинг положительно связан с успешной адаптацией в случае, когда стрессовая ситуация является неконтролируемой, и когда избегание помогает предотвратить разрастание негативной ситуации. Кроме того, избегающий копинг может быть полезен в ситуациях непродолжительного стресса, однако в случае длительных стрессовых ситуаций использование избегания расценивается как неадаптивная реакция.

На следующем этапе диагностики для уточнения конкретных паттернов сознательного, направленного на совладание с фрустрирующей ситуацией, проблемно-ориентированного поведения (копинг-стиля), использовался Копинг-тест Лазаруса (Ways of Coping Questionnaire, WCQ). Данный опросник представляет собой первую стандартную методику в области измерения копинга. Методика была разработана Р. Лазарусом и С. Фолкманом в 1988 году, адаптирована Т.Л. Крюковой, Е.В. Куфтяк, М.С. Замышляевой в 2004 году и дополнительно стандартизирована в СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева Л.И. Вассерманом, Б.В. Иовлевым, Е.Р. Исаевой, и др.. Интерпретация результатов теста предполагает оценку частоты использования, т.е. уровня напряжения каждой копинг-стратегии. Низкий уровень напряженности, говорит об адаптивном варианте использования копинга; средний – свидетельствовует о пограничном состоянии адаптационного потенциала личности; тогда как высокая напряженность копинга, характеризует выраженную неэффективность или дезадаптивность используемого стиля поведения. Методика построена на изучении 8 вариантов копинг-поведения, представленных ниже.

Конфронтационный копинг. Включает в себя агрессивные усилия личности к изменению ситуации (вербальная или физическая агрессия) и характеризуется определенной степенью враждебности и готовности к риску. Стратегия конфронтации предполагает попытки разрешения проблемы за счет конкретных действий, направленных либо на изменение ситуации, либо на отреагирование негативных эмоций в связи с возникшими трудностями.

При выраженном предпочтении этой стратегии часто наблюдаются непродуктивная активность, импульсивность в поведении (иногда с элементами враждебности, конфликтности и упрямства), в сочетании с недостаточной способностью к планированию действий, прогнозированию их результата, коррекции стратегии поведения. Копинг-действия при этом теряют свою целенаправленность и становятся преимущественно способом снижения эмоционального напряжения.

Стратегия конфронтации часто рассматривается как неадаптивная, однако при умеренном использовании она обеспечивает способность личности к сопротивлению трудностям, энергичность и предприимчивость при разрешении проблемных ситуаций, умение отстаивать собственные интересы.

Таким образом, положительные стороны данного копинга - это возможность активного противостояния трудностям и стрессогенному воздействию, а отрицательные - высокая конфликтогенность, недостаточная целенаправленность и рациональная обоснованность поведения.

Стратегия дистанцирования предполагает попытки преодоления негативных переживаний в связи с проблемой за счет субъективного снижения ее значимости и степени эмоциональной вовлеченности в нее. Предпринимаются когнитивные усилия, направленные на «отделение» от ситуации, уменьшение её стрессогенности посредством использования интеллектуальных приемов рационализации, переключения внимания, отстранения, юмора, обесценивания и т.п.

Таким образом, возможность снижения субъективной значимости трудноразрешимых ситуаций и предотвращения интенсивных эмоциональных реакций на фрустрацию являются положительными сторонами данного копинга, а отрицательными - вероятность обесценивания собственных переживаний, недостаточно серьезного отношения к ситуациям, требующим разрешения.

Стратегия самоконтроля включает усилия личности по регулированию своих чувств и действий и предполагает попытки преодоления негативных переживаний в связи с проблемой за счет целенаправленного подавления и сдерживания эмоций, минимизации их влияния на восприятие ситуации и выбор стратегии поведения, высокий контроль поведения, стремление к самообладанию.

Негибкое использование стратегии самоконтроля приводить к росту уровня тревоги в связи с оценкой окружающих, чрезмерной требовательности к себе, замкнутости, «сверхконтролю поведения». Таким образом, отрицательными сторонами данной копинг-стратегии являются тенденция к изоляции, проявления скрытности, невозможность получения поддержки от окружающих, трудности выражения личных переживаний, потребностей и желаний. Её положительные стороны – возможность избегания эмоциогенных импульсивных поступков, преобладание рационального подхода к проблемным ситуациям.

Стратегия поиска социальной поддержки предполагает попытки разрешения проблемы за счет усилий, направленных на привлечение внешних (социальных) ресурсов, поиск информационной, эмоциональной, инструментальной и действенной поддержки. Использование данного копинга характеризуют ориентированность на взаимодействие с другими людьми, ожидание поддержки, внимания, совета, сочувствия. Поиск информационной поддержки предполагает обращение за советом и рекомендациями к экспертам и знакомым, владеющим, с точки зрения больного, необходимыми знаниями и опытом. Потребность в эмоциональной поддержке проявляется стремлением быть выслушанным, получить эмпатичный ответ, «разделить» свои переживания с понимающим и сочувствующим человеком. В поиске инструментальной и действенной поддержки реализуется потребность в получении помощи в виде конкретных действий либо материальных ресурсов.

Положительные стороны данного вида копинга – возможность использования внешних ресурсов для разрешения проблемной ситуации. Отрицательные стороны, особенно чрезмерной его эксплуатации - риск формирования зависимой позиции и/или чрезмерных ожиданий по отношению к окружающим, а также закрепление чувства собственной беспомощности или несостоятельности.

Стратегия принятия ответственности предполагает признание больным своей роли в возникновении проблемы и личной ответственности за ее решение. В гипертрофированном варианте данный копинг характеризуется выраженным компонентом самокритики и самообвинения, что может приводить к болезненному переживанию чувства вины, постоянного недовольства собой и своими действиями.

При умеренном использовании данная стратегия отражает стремление личности к пониманию причинно-следственной связи между собственными действиями и их последствиями, готовность к критическому анализу совершенных ошибок, своего поведения, а также своих личностных характеристик.

Таким образом, положительными сторонами выбора данной копинг-стратегии являются возможность понимания личной роли в возникновении актуальных трудностей и, соответственно, ощущения наличия ресурсов к их разрешению. А отрицательными - фиксация на переживании чувства вины, необоснованном чрезмерно критическом отношении к себе.

Стратегия бегство-избегание предполагают мысленное стремление и поведенческие усилия, направленные на избегание проблемы, то есть попытки преодоления личностью негативных переживаний в связи с трудностями за счет реагирования по типу уклонения, включающего как интеллектуальные, так и поведенческие усилия (отрицание проблемы, фантазирование, неоправданные ожиданий, отвлечение и т.п.)

Доминирование стратегии избегания к копинг-поведении приводит к закреплению инфантильных форм поведения в стрессовых ситуациях: отрицания либо полного игнорирования проблемы, уклонения от ответственности и совершения действий по разрешению возникших трудностей, пассивность, нетерпение, вспышки раздражения, погружение в фантазии, переедание, употребление алкоголя и т.п., с целью снижения мучительного эмоционального напряжения.

Большинством исследователей эта стратегии рассматривается как безусловно неадаптивная, однако, это обстоятельство не исключает ее пользы в отдельных ситуациях, в особенности в краткосрочной перспективе и при острых стрессогенных ситуациях. Таким образом, положительная сторона данной копинг-стратегии - возможность быстрого снижения эмоционального напряжения в ситуации стресса, а отрицательные стороны – невозможность разрешения проблемы, прогрессирующее накопление трудностей, краткосрочный эффект предпринимаемых действий по снижению эмоционального дискомфорта.

Стратегия планирования решения проблемы предполагает произвольные попытки преодоления проблемы за счет целенаправленного проблемно-фокусированного анализа ситуации и возможных вариантов поведения, выработки стратегии разрешения проблемы, планирования собственных действий с учетом объективных условий, прошлого опыта и имеющихся ресурсов.

Стратегия рассматривается большинством исследователей как адаптивная, способствующая конструктивному разрешению трудностей. Её положительные стороны - возможность целенаправленного и планомерного подхода к разрешению проблемной ситуации. К отрицательным чертам относятся вероятность чрезмерной рациональности, а также фиксация на когнитивном анализе и выборе оптимального паттерна совладания без переключения на активные действия.

Стратегия положительной переоценки предполагает попытки преодоления негативных переживаний в связи с проблемой за счет ее положительного переосмысления, усилий по созданию положительного значения ситуации с фокусированием на её значении как стимула для личностного роста. Характеризуется ориентированностью на надличностное, философское (включая религиозное) осмысление проблемной ситуации. Положительные стороны данной копинг-стратегии – это возможность личностного роста в процессе преодоления проблемной ситуации, снижение фрустрирующего влияния стрессовой ситуации и помощь в эмоциональном приспособлении к ней; к отрицательным относится недооценка практических возможностей и имеющихся ресурсов для разрешения ситуации. Тем не менее, представляется, что стратегия позитивной переоценки может быть эффективна в ситуации, когда субъект не может контролировать результат.

Полученные в результате исследования данные были подсчитаны и статистически обработаны с использованием пакета компьютерных программ Statistica 6.0 в лаборатории доказательной медицины и биостатистики (руководитель – к.б.н. А.Н. Симонов) Научного центра психического здоровья РАМН.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©nethash.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал