Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза



Скачать 245.12 Kb.
страница1/9
Дата27.10.2016
Размер245.12 Kb.
Просмотров777
Скачиваний0
ТипДиссертация
  1   2   3   4   5   6   7   8   9


ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ»

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

Маричева Мария Александровна

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРВЫМ ПРИСТУПОМ ЮНОШЕСКОГО ЭНДОГЕННОГО ПСИХОЗА

Специальность: 14.01.06 –психиатрия (медицинские науки)

Диссертация на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Научный руководитель –

доктор медицинских наук

В.Г. Каледа

Москва 2014



ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение…..……………………………………………………………………… 3



ГЛАВА 1. Обзор литературы………………………………………..…..…… 14

ГЛАВА 2. Характеристика материала и методы исследования……….... 38

ГЛАВА 3. Особенности отношения к болезни больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ……………........... 50

3.1. Общая характеристика субъективного отношения к болезни…....…... 50

3.2. Типология особенностей отношения к болезни юношей, перенесших первый психотический эпизод………………………………………………… 52

3.2.1. Нормонозогнозический тип отношения к болезни………………... 53

3.2.2. Гипонозогнозический тип отношения к болезни………………….. 55

3.2.3. Гипернозогнозический тип отношения к болезни………………… 62

3.2.4. Диснозогнозический тип отношения к болезни…………………… 68

ГЛАВА 4. Совладающее поведение больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эндогенный приступ…...…………. 70

4.1. Характеристика совладающего поведения больных юношеского возраста…………………………………………………………………………. 70

4.2. Особенности копинг-стратегий, выявленные при использовании методики Э. Хайма..……………..………………………………………….…...73

4.3. Особенности копинг-стратегий, выявленные при использовании опросника Р. Лазаруса….………………………………………………………. 80



ГЛАВА 5. Основные подходы и принципы проведения психосоциальных вмешательств в рамках комплексной терапии больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод……………………………………...………………………………….… 90

Заключение……..…………………………………………………………….... 111

Выводы….. ……………………………………………………………….…….128

Список литературы………...……..…………………………………………….133

Приложение……..………………………………………………………………161

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы исследования. В последние годы многочисленные работы посвящены проблемам комплексного подхода в лечении психотических больных, значимости психотерапевтического вмешательства в рамках реализации комбинированной терапии (Вид В.Д. [20]; Гурович И.Я. и соавт. [35]; Ястребов В.С. и соавт., [117]; Коцюбинский А.П., Еричев А.Н., Бутома Б.Г. [59]; Marshall M., [203]), а также оценке эффективности различных его форм (Антохин Е.Ю., [5]; Исаева Е.Р., [47]). Это в полной мере относится и к лечению больных, перенесших первый психотический эпизод (Шмуклер А.Б., [115]; Мовина Л.Г., [87]; Malla A.K. et al., [202]; Edwards J.[155]).

В современных исследованиях установлено, что адекватная терапия больных с первым приступом не только обеспечивает купирование психоза и повышает уровень постпсихотической реадаптации больных, но и определяет степень дальнейшей прогредиентности эндогенного процесса (Бабин С.М. [8]; Былим И.А. [17]; Воловик В.М. [21]; Гурович И.Я. [32]; Amminger G.R. [121]; Reading B. [127]). Рядом исследователей показано, что в этот период закладываются основы приспособительного поведения, во многом определяющие уровень последующей социальной адаптации больных и течение заболевания в целом (Коцюбинский А.П., [64]; Воловик В.М., [21]; Brenner H.D. [135]). Необходимость учета возрастного фактора при определении терапевтических стратегий при эндогенных психозах не раз подчеркивалась ранее многими авторами (Вроно М.Ш., [23]; Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., [107]; Fegert J. M. [159]; Haddock G. еt al., [176]). Данный подход является ключевым и для юношеского возраста, на который приходится особо высокая частота манифестации эндогенных психозов (Шмаонова Л.М. и соавт., [114]; Rajji T.K. [226]). Необходимость отдельного изучения больных, перенесших первый психотический эпизод в юношеском возрасте, определяется особенностями психобиологического влияния пубертатного кризового периода (Барденштейн Л.М. [12]; Цуцульковская М.Я. и соавт., [108]; Каледа В.Г., [51]; Омельченко М.А., [92]).

В ряде современных работ подчеркивается наличие у больных юношеского возраста с эндогенными психозами статистически значимых отличий, касающихся особенностей когнитивных расстройств и личностного склада и, соответственно, закономерностей становления первой ремиссии (Сидорова М.А., и др. [101], Каледа В.Г., Мелешко Т.К., Критская В.П. и др., [50]). По мнению исследователей биологические, психологические и социальные возрастные характеристики определяют особенности проведения терапии у больных с психическими заболеваниями юношеского возраста (Каледа В.Г. [52]; Копейко Г.И., Олейчик И.В., [57]). В ряде работ приводятся данные об особой уязвимости пациентов юношеского возраста к самостигматизации, формированию осложнений социального характера, а также их склонности к низкому уровню комлаентности и выраженным затруднениям их последующей социальной реадаптации (Личко А.Е. [74]). И хотя многими исследователями показана высокая эффективность психотерапевтических методов в отношении коррекции внутренней картины болезни, формирования устойчивой комплаентности (Володин Б.Ю. [22]; Голенищенко А.В. [25]; Fenton W.S., [160]; Bellack A. C., [128]), в настоящее время остается неизученным вопрос дифференцированного, клинически аргументированного использования психотерапевтического вмешательства в структуре комплексного лечения больных, перенесших первый психотический приступ в юношеском возрасте. Что определяет актуальность проведения специального исследования, направленного на изучение мишеней психосоциального вмешательства и разработке специальных комплексных реабилитационных программ, учитывающих особенности их субъективного отношения к болезни, характеристики совладающего поведения и клинико-психопатологическую структуру приступов.

Разработанность проблемы исследования. Проблема дифференцированного подхода к применению психосоциальных методов лечения больных, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза, специальному исследованию в отечественной психиатрической практике не подвергалась.

Большинство существующих в настоящее время работ посвящены изучению вопросов значимости и эффективности применения различных психосоциальных и психотерапевтических методов в рамках реализации комплексного подхода к лечению манифестных психотических состояний (Голенищенко А.В. [27]; Гурович И.Я. и соавт., [33]; Дороднова А.С. [37]; Зайцева Ю.С., [40]; Кузнецова Л.С. [71]; Миневич Н.А., [85]; Dixon L.B. [151]; Mueser K.T. [213]). Наиболее исследованными формами психосоциального вмешательства являются психообразовательный подход (Антохин Е.Ю. и соавт., [6]; Еричев А.Н. [38]; Закс Д.Б., Злоказова М.В., [41]; Мовина Л.Г. [861]; Haller C. [177]), коплаенс-терапия (Шлафер А.М., [112]; Byerly M. [137]) и когнитивно-поведенческая терапия (Рычкова О.В., [97]; Wright J. [250]), к вариантам которой относятся тренинг социальных навыков, тренинг когнитивных способностей (Кузнецова С.Л. [69]; Холмогорова А.Б. и соавт., [106]; Gopal Y., Variend H., [172]). Патогенетически обусловленными мишенями этих вмешательств являются искажения восприятия пациентами своего заболевания (внутренняя картина болезни, «инсайт», осознание болезни), а также дефицит использования психотическими больными функциональных стратегий совладания (Аведисова А.С. [1]; Коцюбинский А.П. и соавт., [61]; Голенищенко А.В. [28]). Исследовались различные аспекты проблемы нарушения осознания психической болезни у пациентов, перенесших психотический эпизод (Иржевская В.П., [44]; Крупченко Д.А., Котляр М.Э., [67]), в том числе, посвященные влиянию особенностей внутренней картины болезни на уровень их комплаентности (Банщиков Ф.Р., [10]; Будза В.Г. и соавт., [14]; Былим И.А., Шикин Ю.М., [16]; Незнанов Н.Г., Вид В.Д., [91]). В ряде работ приводятся данные о низкой частоте использования функциональных копинг-стратегий, дефиците проблемно-ориентированного совладающего поведения, нарушениях когнитивной и перциптивной оценки у больных шизофренией, а также влиянию этих характеристик на уровень их последующего функционирования (Антохин Е.Ю., Будза В.Г., Горбунова М.В. [6]; Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Пенчул Н.А., [61]; Исаева Е.Р., [46]). В литературе имеются данные, полученные в процессе сравнения этих параметров у групп больных, перенесших первый психотический приступ, и больных с повторными психотическими эпизодами, а также у больных с шизофренией и шизоаффективным расстройством (Гаврилова Е.К. и соавт., [24]; Дороднова А.С., [37]; Byerly M. et al., [137]). В работе Н.В. Малышевой [81] освещены вопросы тактики лечебно-восстановительных мероприятий у больных шизофренией в зависимости от особенностей внутренней картины болезни.

О необходимости учета возрастного фактора при проведении психофармакологического лечения психических больных сообщают многие авторы (Вроно М.Ш., [23]; Тиганов А.С., [104]; Каледа В.Г., [52]), однако вопросы дифференцированного, учитывающего возрастные и психопатологические особенности, подхода к выбору, дозированию и тактике проведения психосоциальных вмешательств у больных юношеского возраста с первым психотическим эпизодом, в настоящее время изучены крайне мало (Скляр С.В., [103]). Также не изученными являются и отличительные черты мишеней проводимых вмешательств у данного контингента больных. Существуют единичные работы, посвященные особенностям структуры совладающего поведения юношей, в том числе подчеркивающие наличие гендерных различий в соотношений используемых копингов (Битюцкая Е.В., [13]; Оршанская М.В, [93]; Сирота Н.А., [102]; Кон И.С., [56]). Работы, посвященные связи уровня комплаентности (Kampman O. еt al., [184]) и тактики психотерапевтического вмешательства с возрастом манифеста принадлежат иностранным авторам (Haddok G. et al., [176]).

Таким образом, недостаточная разработанность различных аспектов дифференцированного применения психосоциальных вмешательств у больных, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза, определяет низкую результативность применения данных методов лечения у указанной категории больных, а также приводит к неэффективному использованию медицинских ресурсов. В связи с чем, представляется оправданным более пристальное изучение отличительных черт мишеней воздействия психосоциальной терапии, а также особенностей её проведения у данной категории больных.



Цель исследования: выявить особенности использования психосоциальных подходов в рамках комплексной терапии больных, перенесших первый психотический эпизод, с учетом специфики их субъективного отношения к болезни, характеристик их копинг-поведения, а также клинико-психопатологической структуры приступа.

Задачи исследования:

1. Определить специфические особенности субъективного отношения к болезни у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ с учетом патопластического влияния пубертатного возраста.

2. Разработать типологию субъективного отношения к болезни с учетом требований дифференцированного подхода к назначению психосоциального вмешательства.

3. Исследовать особенности репертуара копинг-стратегий, используемых на этапе становления ремиссии больными юношеского возраста, перенесшими первый психотический приступ, и выявить их взаимосвязь с типом отношения к болезни.

4. Провести сравнительный анализ особенностей субъективного отношения к болезни и используемых копинг стратегий при различных психопатологических типах первого приступа.

5. Определить основные принципы психосоциальной терапии, отвечающей специфическим требованиям комплексного лечения больных, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза.

6. Разработать рекомендации к дифференцированному использованию психотерапевтических методов у больных, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза.

Объект исследования: Юноши 16-25 лет, госпитализированные в психиатрический стационар в связи с первым приступом эндогенного психоза.

Предмет исследования: Особенности субъективного отношения к болезни и преимущественно используемых стратегий совладания у юношей 16-25 лет, госпитализированных в психиатрический стационар в связи с первым приступом эндогенного психоза.

Общая гипотеза:

Задачи комплексной терапии больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ, требуют адаптации применяемых методов психосоциального лечения с учетом отличительных черт мишеней вмешательства.



Частные гипотезы:

1. Тактика проведения психосоциального вмешательства у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ, определяется как психологическими и биологическими возрастными особенностями, так клинико-психопатологической характеристикой перенесенного приступа

2. Дифференцированных подход к назначению психосоциальных методов лечения реализуется посредством учета специфики основных мишеней вмешательства: особенностями отношения к болезни и характеристиками используемых больными копинг-стратегий.

Теоретико-методологическую основу исследования составили: базовые положения о психо-социальных особенностях юношеского возраста И.С. Кон [56], Э. Эриксон [116]; клиническо-психопатологических характеристиках, законономерностях течения и формирования ремиссий у больных юношеского возраста, перенесших эндогенный психотический приступ М.Ш. Вроно [23], М.Я. Цуцульковская [108] и А.Е Личко [74]; современные представления о значимости своевременного психосоциального вмешательства для снижения риска неблагоприятного течения болезни и достижения наиболее полного социального восстановления В.М. Воловик [21]; Стандарты оказания помощи больным шизофренией (Московский НИИ психиатрии Росздрава под редакцией В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича, С.Н. Мосолова, А.Б. Шмуклера), а также факторах, определяемых в рамках биопсихоциальной модели болезни А.П. Коцюбинский [65], [60]; J. Zubin [253] в качестве предикторов низкого уровня постприступного функционирования и риска развития осложнений Д.Е. Мелехов [84], P. Lysaker [200], и целенаправленная коррекция которых обеспечивает уменьшение уязвимости больных и риска их социального снижения И.Я. Гурович [34], А.Б. Шмуклер [115], G. Haddock [176].

Методы исследования:

- теоретические: анализ научной литературы по проблеме настоящего исследования;

- клинические: анамнестический, психопатологический, психодиагностический;

- статистический.



Основные положения, выносимые на защиту.

1. Больных, перенесших первый психотический приступ в юношеском возрасте, отличает гетерогенность в отношении субъективной оценки своего состояния. Что позволило выделить четыре типа отношения к болезни: нормонозогнозический, гипонозогнозический, гипернозогнозический, диснозогнозический.

2. Профиль копинг-стратегий, используемых больными, характеризуется недостаточной адаптивностью и зависит от типа отношения к болезни.

3. Тип отношения к болезни и преимущественно используемые больными стратегии совладания определяются клинической структурой приступа и преморбидными личностными особенностями.

4. Психотерапевтическая работа в структуре комплексной терапии больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод должна проводиться с учетом типа субъективного отношения к болезни и профиля используемых ими копинг-стратегий.

5. Психосоциальное вмешательство в структуре комплексной терапии больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод должно быть поэтапным, проводиться с акцентом на групповые формы работы и включать дифференцированные, в зависимости от выявленного типа отношения к болезни, вмешательства.



Экспериментальные базы исследования:

ФГБУ "Научный центр психического здоровья" РАМН (директор - академик РАН А.С. Тиганов), отдел по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель – академик РАН А.С. Тиганов), группа психических расстройств юношеского возраста (руководитель – д.м.н. В.Г. Каледа)



Характеристика выборки пациентов.

Материал исследования представлен данными анализа заболевания у 89 больных мужского пола юношеского возраста, на этапе становления ремиссии после купирования острой психотической симптоматики в структуре первого приступа эндогенного психоза, из которых 10 больных перенесли приступ кататоно-бредовой структуры (I группа), 33 больных – галлюцинаторно-бредовой (II группа) и 46 – аффективно-бредовой структуры (III группа). По половому признаку группа изученных больных была мономорфными (все больные мужского пола), что позволило исключить влияние гендерного фактора [Hafner Н., 2003; Segarra R. еt al., 2011; Scott K.M., 2011]. Критериями включения больных в исследование служили манифестация первого приступа в юношеском возрасте (16-25 лет) и начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста, соответствие клинической картины первого приступа критериям шизофрении (F.20.0) и шизоаффективного расстройства (F.25.0); критериями исключения - наличие сопутствующей психической (органическое психическое расстройство, алкоголизм, наркомания, умственная отсталость), соматической или неврологической патологии затрудняющей исследование.



Достоверность научных положений и выводов обеспечивается репрезентативностью материала, адекватностью и комплексностью методов исследования (клинические: анамнестический, психопатологический, экспериментально - психологический; статистический), соответствующих поставленным задачам.

Научная новизна: В ходе проведенного исследования впервые детально изучены особенности формирования субъективного отношения к болезни у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод, разработана его типология. Определены профили преимущественно используемых больными копинг-стратегий, а также установлены не освещавшиеся ранее в клинических публикациях корреляции указанных показателей с возрастными и клинико-психопатологическими особенностями пациентов, перенесших первый психотический приступ. Впервые на основе анализа параметров субъективного отношения к болезни и преимущественно используемых копинг-стратегий сформулированы основные принципы и рекомендации по выбору стратегий психотерапевтического вмешательства и последовательности их применения в рамках комплексной терапии изученной категории больных. Показана терапевтическая ценность выделенных параметров для выбора оптимальной тактики психотерапевтического вмешательства.

Теоретическая значимость исследования: В ходе работы была решена задача по выделению особенностей отношения к болезни и копинг-поведения больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ, получены данные о клинических и патопсихологических факторах, соучаствующих в формировании реакции на болезнь и совладающего поведения пациентов в рамках терапевтического альянса в структуре их комплексного лечения. Разработана типология субъективного отношения к болезни, выявлены закономерности формирования совладающего поведения при различных типах отношения к болезни.

Практическая значимость исследования. Предложенная в работе типология субъективного отношения к болезни позволяет выявить группы больных с повышенным риском низкой комплаентности, неблагоприятного течения и исхода заболевания. Учет полученных данных позволяет минимизировать возможность низкоэффективного использования медицинских ресурсов, когда программы социальной поддержки, реабилитационные мероприятия проводятся с больными, обнаруживающими признаки гипонозогнозии, а вмешательства, направленные на повышение уровня комплаентности, назначаются больным с выраженной склонностью к самостигматизации и недостаточной способностью к совладанию со стрессом, в том числе, вызванным осознанием факта наличия психической болезни. Таким образом, полученные в ходе диссертационного исследования данные способствуют более результативному применению психосоциальных методов в комплексной терапии больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ, на этапе становления ремиссии. Результаты исследования позволяют также проводить фокусированное вмешательство, с учетом текущих актуальных задач лечебного процесса.

Апробация результатов:

Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, докладывались и обсуждались на Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006); Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний» (Кострома, сентябрь - октябрь 2010); ежегодной научной конференции молодых ученых, посвященной памяти А.В. Снежневского в ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (Москва, 2011); Всероссийской школе молодых учёных в области психического здоровья (Суздаль, 2011).



Внедрение результатов исследования.

Основное содержание, результаты исследования и выводы получили отражение в 8 публикациях, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ. Разработанные рекомендации по проведению психосоциальных вмешательств были внедрены в практическую работу следующих учреждений: в филиалы Психиатрической клинической больницы №1 им. П.А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы «Психоневрологический диспансер №1», «Психоневрологический диспансер №2», в подростковый центр при Психиатрической клинической больнице № 15 Департамента здравоохранения города Москвы.



Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста (основный текст 162 страницы, приложение 13 страниц) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 253 наименований (из них отечественных - 118, иностранных – 135). Приведено 5 таблиц, 1 рисунок и 4 клинических наблюдения.



ГЛАВА 1

Обзор литературы

Первый психотический эпизод: комплексное лечение

Интерес исследователей к проблеме первого психотического эпизода не ослабевает в течение уже нескольких десятилетий. В 2008г. P.D. McGorry и соавт. опубликовали данные о более чем десятилетней деятельности Всемирной ассоциации первичных психозов, объединяющей около 3000 клиницистов и исследователей более чем из 60 разных стран. Ассоциацией проведено 6 тематических международных конференций, позволивших суммировать большой объем данных, полученных исследователями, а также опыт, накопленный клиническими специалистами, основанный на существовании в настоящее время сотен программ раннего вмешательства различной интенсивности и длительности.

Отдавая должное особой значимости периода становления ремиссии после первого перенесенного психотического эпизода как для прогноза дальнейшего клинического течения заболевания, так и для его функционального исхода, по всему миру создаются специализированные клиники и отделения, оказывающие помощь в рамках специально разработанных комплексных целевых программ лечения. Их объединяет общая цель - снижение риска неблагоприятного течения болезни (Гурович И.Я. [35]; Дороднова А.С. [37]; Коцюбинский А.П. [64]; Шмуклер А.Б. [115]; Bellack A. C, [128]; Edwards J. [155]; Pfammatter M. et al., [225]).

Первая подобная программа существует с 1986 г. На её базе в 1992 году в Австралии был создан центр EPPIC [Early Psychosis Prevention and Intervention Center] (McGorry P. еt al., [205]). В последние десятилетия ХХ века клиники первого эпизода стали появляться и в России, сначала в Москве, на базе клиники Научного центра психического здоровья, в 2000г. – в стационаре Московского НИИ психиатрии, а в 2005г. в ПБ Оренбурга при поддержке Программы раннего лечения и предупреждения психоза (Калгари, Канада).

Теоретической предпосылкой развития клиник первого эпизода является концепция ранней фазы как критического периода развития болезни (Birchwood M., [130]). К так называемому критическому периоду относятся первые 2-5 лет после манифестного психотического эпизода, во время которого происходит стабилизация процесса, и формируются его последствия (Emsley R., [157]; Cavelti M. et al., [139]).

Это обуславливает особую клинико-прогностическую и социально-реабилитационную значимость постприступного этапа первого перенесенного психотического эпизода, которому свойственны процессы становления основных компенсаторно-приспособительных структур. К ним относятся как формы эмоционального реагирования на манифестацию заболевания, варианты личного, субъективного отношения к перенесенному состоянию, особенности внутренней объяснительной модели болезни, так и дальнейший выбор направленности и содержания приспособительного поведения, диапазон вариаций которого колеблется в широких пределах от защитно-компенсаторного отказа от лечения до принятия роли хронического пациента (Коцюбинский А.П. [63]; Ястребов В.С., [118]; Niendam Т. et al., [219]; Kaleda V., [182]).

Исследователи, с одной стороны, сообщают об особой «разрушительной» роли раннего постприступного периода, когда у больных происходит осознание болезни, понимание своего изменившегося положения, ограничений, связанных с болезнью и необходимостью длительного лечения (Мелехов Д.Е., [84]; Ventura J. et al., [248]). Выраженность проявлений эмоционального резонанса у пациентов некоторые авторы сравнивают с симптоматикой посттравматического стрессового расстройства (Jackson H., [181]; Mueser K.T., [215]).

С другой стороны, во многих работах подчеркивается обратимость возникших на данном этапе заболевания нарушений и максимальная результативность проводимых вмешательств, наибольшие возможности влияния превентивных мер как на клинический, так и на функциональный исход заболевания, чему должно способствовать возможно более раннее начало адекватной, фазо-специфичной и патогенетически обоснованной терапии (Голенищенко А.В. [26]; Семенова Н.Д., [100]; Malla A.et al., [202]).

Достижения современной психофармакологии позволяют по показаниям дифференцировано применять как типичные, так и атипичные нейролептики для купирования острого психотического состояния (Данилов Д.С., [36]; Цыганков Б.Д. и соавт., [109]). В настоящее время существует широкий выбор препаратов для последующей поддерживающей терапии, обладающих «мягким» профилем побочных действий, и возможностью выбора наиболее удобных схем медикаментозного лечения. (Аведисова А.С. [3]; Бабин С.М. [9]; Барденштейн Л.М. [11]; Бурчинский С.Г., [15]; Аnderson K. H. [122]; Leucht S. еt al., [194]; Gonzalez J.M. et al., [171]). Установлена также эффективность атипичных нейролептиков в отношении коррекции негативных расстройств и когнитивных нарушений (Мосолов С.Н., [90]; Любов Е. Б. [79]; Gallhofer B. еt al., [166]; Krabbendam L. [189]).

На современном этапе атипичные нейролептики рассматриваются как препараты первой линии при терапии манифестных психозов и психотических состояниях юношеского возраста (Каледа В.Г., [52]; Kant J.M., et al., [185]).

Вместе с тем, выздоровление ("гесоvегу") больных с первым психотическим приступом включает, согласно критериям, разработанным D.G. Robinson и соавт. [232] не только клинические признаки симптоматической ремиссии, но и восстановление социального статуса (Аведисова А.С. [4]; Davidson L. [152]; Mueser K.T., [224]). Исследователи отмечают, что достаточный уровень регресса продуктивной психопатологической симптоматики не всегда коррелирует с функциональным выздоровлением больных (Гурович И.Я. [32]; Addington J. et al., [120]), а улучшения в социальном функционировании, по мнению ряда авторов, не могут происходить исключительно вследствие достижения контроля над психопатологической симптоматикой (Albert N. [121]; Corrigan P. [148]).

Таким образом, несмотря на достижения психофармакологического лечения, проблема социального восстановления больных стоит по-прежнему остро и нуждается, как показывают многочисленные исследования, в комплексном подходе к её решению (Голенищенко А.В. [27]; Archie S., [125]; Nash G., [226]), так как именно нарушения социального функционирования признаются наиболее устойчивыми и инвалидизирующими осложнениями перенесенного психотического эпизода (Коцюбинский А.П. [59]; Kam S.M. [192]).

Эффективность ряда отдельных методик и комплексных программ в отношении снижения частоты госпитализаций, предупреждения неблагоприятного течения болезни, достижения в целом более высокого уровня постприступного социального и профессионального функционирования считается доказанной (Мовина Л.Г., [87]; Valencia M. [256]). Современные работы подтверждают значимость раннего включения психотерапевтических вмешательств в комплексную терапию постприступного периода, подчеркивая благоприятное влияние комбинированного подхода к лечению на снижение длительности острого периода болезни, вероятность её хронификации, а также возможности минимизации ущерба, причиненного болезненным процессом личности, и уменьшения вероятности осложнений (McGorry P. еt al., [216]). Так, в исследовании R.S. и соавт. [197] приведены данные о большей значимости задержки проведения психосоциальных воздействий, чем позднего начала медикаментозного лечения для уровня выраженности негативной симптоматики в постприступном периоде. В настоящее время психосоциальные методы лечения продолжают интенсивно развиваться и совершенствоваться (Мовина Л.Г., [86]; Антохин Е.Ю., [5]; Зайцева Ю.С., [40]; Мневич Н.А., [85]; Dixon L.B. et al., [151]). Исследователи подчеркивают, что назначение психотерапевтического вмешательства должно быть дифференцированным и фазо-специфическим, с обязательным учетом возраста манифестации заболевания (Холмогорова А.Б., [106]; Malla A. еt al., [202]; Haddock G. et al., [176]).

Особенно важным всё сказанное является для юношеского возраста, который охватывает период с 16 до 25 лет. На него приходится значительная частота (до 43%) манифестаций психотических приступов (Шмаонова Л.М. и соавт.,[114]; Davidson M. et al., [146]; Segarra R. et al., [236]). Причем, наибольшей уязвимостью данный возрастной этап отмечен у лиц мужского пола (около 48 % у мужчин, и только 27 % - у женщин) (Cotton S. [143]; Scott K.M. [236]). Юношеский возраст является кризовым периодом, также как детский и старческий, что делает необходимым учет его психобиологических особенностей как при проведении психофармакотерапии (Molina V. [211]; Читая Н.Н. [110]; Тиганов А.С. [104]), так и при выборе стратегии психотерапевтического вмешательства (Скляр С.В. [103]; Birchwood M et al. [130]; Haddock G., [176]).

Исследователи отмечают особую травматическую роль психоза, перенесенного в юношеском возрасте, а также повышенную уязвимость данной категории больных в отношении формирования осложнений, носящих социально-психологический характер (Личко А.Е. [74]; Цуцульковская М.Я., Каледа В.Г., [108]). В отличие от заболевших в зрелом возрасте, юноши на момент манифеста не имеют ресурсов в виде приобретенной профессии, сложившегося круга общения, достаточного навыка использования проблемно-решающих стратегий.

Быстрая физиологическая и гормональная перестройка, которые ведут к изменению аффективного фона, потребностей, внешности, с одной стороны, и изменение требования социума, получение статуса «взрослого», с другой, определяют напряженность механизмов приспособительного поведения и низкую толерантность юношей к фрустрационным нагрузкам (Кон И.С, [56]; Оршанская М.В., [93]; Dahl R.E. [144]; Compas B. E. [141]). Очевидно, что перенесенный психотический эпизод и его последствия вносят значительные искажения в развитие, самовосприятие молодого человека.

Как отмечают некоторые исследователи (Гордеева Т.О., [29]), деструктивное влияние патологического процесса усиливается временным совпадением со свойственным этому возрастному периоду кризисом формирования эгоидентичности, что препятствует становлению адекватного, целостного самовосприятия. Юноши находятся в процессе развития всех систем, обеспечивающих приспособление и социальную адаптацию на взрослом уровне, опосредованном общением, ведущей деятельностью данного возрастного периода, происходящим с одновременным увеличением когнитивной и ролевой сложности межличностных взаимодействий (Ветрова И.И., [19]; Эриксон Э. [116]). Установлено, что последствия изоляции в этом возрасте значительно превышают значимость причин, её вызвавших (Кон И.С., [56]; Личко А.Е., [74]). Отстранение юношей от структур среды, которые являются полем процесса социализации для их сверстников, приводит к невозможности разрешения кризиса эгоидентичности, усугублению задержки и искажений в формировании социальной компетентности, происходящих в норме посредством ассимиляции обратной связи, «подтверждения собственной ценности», получаемой от сверстников (Sullivan G.S., [242]). Процессы самостигматизации у больных юношеского возраста отличаются интенсивностью и стойкостью. Доказано, что данная категория больных наиболее подвержена феномену «поглощения болезнью», когда самосознание всё больше концентрируется вокруг болезни (Ястребов B.C., Михайлова И.И., [119]; Davadson M. [147]).

Сообщается о тенденции к серийному течению заболевания в юношеском возрасте, в период в 5-7 лет после манифестации заболевания (Каледа В.Г., [51]). Некоторые исследователи называют данный промежуток времени после первого приступа «критическим» (Bosveld-vanHaandel L.J.M. et al., [132]). Установлено, что в первые два года после первого перенесенного психотического эпизода риск обострений составляет 40-60%, при этом каждое следующее обострение увеличивает вероятность развития терапевтической резистентности и социального снижения (Misdrahi D. et al., [210]; Edwards N. S. [156]; Ucok A. [245]). Особую значимость для профилактики обострений имеет регулярность приема поддерживающей терапии, поскольку несоблюдение лекарственного режима является одной из наиболее частых причин рецидивов и повторных госпитализаций в психиатрический стационар, что ухудшает долгосрочный прогноз и отрицательно сказывается на исходах заболевания (Аведисова А.С. [2]; Омельченко М.А., [92]; Norman R. еt al., [220]). По данным D. Robinson и соавт. [232] в течение 5-ти лет после первого психотического приступа прекращение антипсихотического лечения увеличивает риск рецидивов в пять раз, при этом автор сообщает о повторных приступах после первых пяти лет у 81,9% больных.

С учетом значимости начального этапа заболевания для вторичной профилактики заболевания проблема приверженности рекомендованному лечению у больных, перенесших первый психотический приступ, стоит наиболее остро (Морозова М.А. и соавт., [89]; Perkins D. [224]), а юношеский возраст и мужской пол ряд авторов считают предикторами низкого уровня комплаенса (Kampman О., [184]; Haddok G. et al., [176]).

Несформированность у пациентов осознания болезненной природы перенесенного психотического эпизода и отсутствие терапевтического альянса в условиях необходимости продолжительного приема психофармакологических препаратов определяются исследователями как важнейшие предикторы недостаточной комплаентности и основной фактор риска повторного приступа (Drake R., et al., [154]). Нарушение осознания психической болезни выделяется в качестве патогномоничного дифференцирующего признака, отличающего шизофрению от других психических расстройств (Bell M. [127]). По данным эпидемиологических исследований от 30% до 97% пациентов с шизофренией не осознают собственной болезни, что неблагоприятно для прогноза течения болезни, затрудняет лечение пациентов и ограничивает возможности их социальной реабилитации (Lysaker P.H. et al., [201]).

Наряду с распространенным представлением о некритичности к психопатологическим переживаниям, как к облигатному признаку первого психотического приступа, исследователи сообщают также о широком спектре факторов, участвующих в становлении осознания психической болезни (нейробиологические, социо-культуральные, личностные и др.) (Крупченко Д.А., [67]; Fleischhacker W., [161]). Кроме того, выявлена зависимость полноты критического отношения от этапа заболевания, длительности инициального периода, ведущей психопатологической симптоматики на момент становления ремиссии и специфики нейрокогнитивных расстройств (Критская В.Г., [66]; Campos M. S [138]).

Необходимо отметить, что не выявлена связь уровня комплаентности с более благоприятным профилем побочных эффектов современной нейролептической терапии. Так, Банщиков Ф.Р. [10] сообщает об отсутствии зависимости уровня комплаентности от выраженности побочных действий. Kao Y.C. [186] также показывает отсутствие корреляции между достаточно хорошей переносимостью и простотой схемы приема лекарств с высоким уровнем комплаентности. По некоторым данным на этапе купирования острой симптоматики более высокие дозировки нейролептиков и, соответственно, большая выраженность побочных эффектов могут сопровождаться достаточным уровнем комплаентности (Мосолов С.Н., [90]). Было установлено, что когнитивные расстройства больных, перенесших психотическое состояние, являются более существенным предиктором низкого уровня комплаентности, чем клиническая характеристика психопатологической симптоматики (Tattan T., [243]; Davis L.W. et al., [148]; Rund B.R. et al., [234]). В тоже время исследователи отмечают существенное влияние на становление комплаентности группы факторов, определяемых личностными характеристиками больного, такими, как паттерны эмоционального реагирования, копинг-стратегии, особенности внутренней картины болезни (Lacro J., [191]).

Низкую приверженность лечению психотических больных детерминируют отсутствие критического отношения, а также наличие у них искаженной модели объяснения своего состояния (Ernst M.E., [158]). Rettenbacher M.A. [229] среди факторов, влекущих за собой отказ от медикаментозного лечения, отмечает неадекватные представления больных о психофармакотерапии (страх перед формированием зависимости от лекарств, перед якобы вызываемыми ими изменениями личности больного), а также стигматизацию фактом лечения, основанную на иррациональном убеждении о том, что прием лекарств, тем более длительный, свидетельствует о наличии тяжелого психического расстройства.

Несмотря на то, что наличие критического отношения к своему состоянию рассматривается и как показатель позитивной динамики, и как благоприятный прогностический признак и критерий выздоровления, в последнее время появляется всё больше сообщений о неоднозначности его влияния на актуальное состояние больного и отдаленные последствия перенесенного приступа. Так, Berrman L. [129] сообщает об усилении пассивности больных в связи с полным принятием роли психически больного. Опубликованы данные об усугублении симптоматики депрессивного регистра и росте риска суицидов (Lysaker P.H. et al., [201]; Staring, A.B., [239]; Lopez-Morinigo J.D., [197]) и ряд исследователей рассматривает отрицание заболевания как производное от функций защитных механизмов психики (Subotnik K.L. et al., [241]). Указанные авторы считают, что осознание факта болезни негативно отражается на эмоциональном состоянии заболевшего, снижает самооценку, изменяет его самовосприятие, поведение, взаимоотношения с окружающими, вносит коррективы в планы на будущее.

Campos M.S. [138] отмечает, что чем меньше дезорганизована личность патологическим процессом, тем весомее её участие в формировании внутренней картины болезни ,субъективного восприятия своего заболевания, и тем более выражен эмоциональный резонанс в ответ на манифестацию болезни, что определяет значительное влияние личностных характеристик на уровень комплаентности, способность справляться с симптомами, на характер усилий, направленных на облегчение симптомов или контроль декомпенсации.

Здесь необходимо уточнить, что принятый в традициях отечественной психиатрии термин «критика» к заболеванию, чаще всего подразумевает способность больного к критическому отношению к своим психопатологическим переживаниям. Оценка этого показателя производится по параметрам полноты и формальности, отмечается его зависимость от этапа заболевания, степени выраженности когнитивных расстройств.

На современном этапе именно личностные характеристики рассматриваются исследователями в качестве наиболее перспективных мишеней психотерапевтических вмешательств, направленных на формирование адекватного отношения к болезни и необходимости лечения (Вид В.Д., [20]). Обеспечение дифференцированного, отвечающего задачам каждого периода болезни, выбора стратегий психотерапевтического вмешательства требует более детального подхода к пониманию в достаточной степени многомерного феномена «осознания болезни». Такой подход характерен для используемого зарубежными авторами термина «инсайт». Он включает помимо оценки осознания больным наличия у него психической болезни и её адекватной модели, такие аспекты, как понимание необходимости лечения, эффектов медикаментозной терапии, социальных последствий болезни, способность к распознаванию отдельных психопатологических симптомов и правильной их атрибуции (Иржевская И.П., [44]; Ritsher J.B., [230]). Таким образом, инсайт отражает соотношение субъективной и объективной реальностей, а его психометрическая оценка предполагает показатели низкого, частичного и полного инсайта по каждому из упомянутых аспектов (Mintz A.R. et al., [209]). Кроме того, закрепилось представление о связи инсайта с проявлениями комплаентного поведения, т.е., инсайт как поведение стал отождествляться со следованием назначенному курсу лечения, регулярным приёмом лекарств, отсутствием несовместимого с болезнью поведения (алкоголизации, нарушения режима и т.д.) (Морозова М.А. и соавт., [89]; Gray R. [174]). В исследовании Д.А. Крупченко [67] показано, что различные аспекты инсайта имеют разное клиническое значение: установлена максимальная связь между выраженностью депрессивной симптоматики с такими аспектами инсайта как «Осознание наличия психического расстройства» и «Осознание негативных последствий психического расстройства».

Отмечается близость понятия «инсайт» введенному Р.Л. Лурия [1977] термину «внутренняя картина болезни», который описывает возникающий у больного целостный образ своего заболевания, включая его субъективное переживание. Степень полноты внутренней картины болезни и её правильность не оцениваются, однако она отражает качественные характеристики типа внутренней картины болезни и степень её адаптивности. Термин «внутренняя картина болезни» является наиболее общим и интегративным, позволяющим дифференцированно оценивать четыре уровня: чувственный (комплекс болезненных ощущений), эмоциональный (переживание заболевания и его последствий), интеллектуальный (знания о болезни и ее реальная оценка), мотивационный (выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление).

Категория «отношение к болезни» базируется на концепции отношений личности В.Н. Мясищева (1972), который рассматривал внутреннюю картину болезни как результат адаптации личности к изменениям, возникшим в связи с болезнью. Основываясь на этой концепции Л.Л. Рохлин (1974) в зависимости от особенностей личности больного выделял пять типов отношения к болезни: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический. Н. И. Рейнвальд [1969] предлагал классификацию уровней активности личности в зависимости от ее противодействия заболеванию или его усугублению. Варианты отношения к болезни подразделялись им на активно-положительное, спокойно-выжидательное, активное противодействие развивающемуся недугу, пассивно-страдательное, «уход в болезнь», отрицание наличия заболевания.

Подробная классификация вариантов отношения к болезни, в рамках которой наиболее полно анализируется понятие внутренней картины болезни принадлежит А.E. Личко [73]. Эти варианты строятся на знании болезни, ее осознании личностью, понимании роли и влияния болезни на дальнейшее социальное и профессиональное функционирование, а также на эмоциональных и поведенческих реакциях, связанных с болезнью. Их оценка проводится с использованием широко распространенной методики психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ). Типология включает 12 вариантов (гармоничный, стенический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, истероидный, паранойяльный и дисфорический), которые наиболее часто с небольшими вариациями встречаются в исследованиях отечественных авторов (Вассерман Л.И. и соавт., [18]).

В работах, посвященных изучению особенностей отношения к болезни, освещается вопрос взаимосвязи вида отражения болезни с типом течения шизофрении, числом предыдущих госпитализаций, клиническим вариантом ремиссии и степенью выраженности негативных расстройств (Малышева Н.В., [81]). При этом отмечается, что на этапе становления ремиссии после первого психотического приступа значимо чаще встречаются «обостренные» варианты отражения болезни, а больным на ранних этапах заболевания свойственна высокая частота встречаемости «сензитивного» восприятия заболевания.

К исследованиям, касающимся специфики восприятия своего состояния, относится большое число работ, посвященных вопросам самостигматизации (Ястребов B.C., [118]; Иржевская В.П., [44]; Davidson M. [147]). Установлено, что совокупность реакций пациента на проявления психической болезни и статус психически больного детерминируют изменение идентичности больного, сознание им своей несостоятельности в определенных сферах жизни, определяя актуализацию компенсаторных механизмов. К таким механизмам относятся оправдание своей несостоятельности болезнью или предвзятым отношением окружающих, подчеркивание своей принадлежности к психически здоровым с игнорированием проявлений собственной несостоятельности, утрированное «принятие роли больного» с поиском вторичных выгод в связи со своим состоянием (Гонжал О.А., [29]). Коррекция самостигматизации осуществляется посредством психотерапевтической работы, направленной на развитие или навыков адаптивного копинг-поведения.

Учет всех вышеперечисленных факторов позволяет более дифференцированно подходить как к выбору и модификации психотерапевтических стратегий, так и созданию отдельных модулей целенаправленных вмешательств, применяемых для коррекции отношения к болезни, самостигматизации и, опосредованно, уровня комплаентности (Ястребов В.С. 118]).

Возможность коррекции представлений пациента о его болезни определяется стратегиями их поведения в ситуации болезни (illness behavior), выражающихся в комплаенсе (compliance), адекватности «модели выздоровления», копинге (coping) - когнитивных и поведенческих усилиях личности, направленных на изменение стрессовой ситуации или снижение стрессогенности события (Зуйкова Н.В., [42]).

Современными исследованиями установлено, что сознательные усилия больных, направленные на устранение или уменьшение влияния стресса (копинг-стратегии), являются важным фактором, влияющим на дальнейшее течение заболевания, уровень социальной и профессиональной адаптации больных и предотвращение рецидивов (Гурович И.Я. и др., [34]; Сирота Н.А., [102]; Haller С. et al., [177]).

Подобное поведение может быть как адекватным, способствующим выздоровлению или адаптации пациента к болезненным проявлениям, так и неадекватным, дезадаптирующим, проявляющимся в отказе от лечения, недоверии врачу, склонности к самолечению, самостоятельному изменению дозировки лекарств, нарушениях лечебного режима, обращении к нетрадиционным методам лечения далеким от научной медицины (Антохин Е.Ю., [6]).

Установлено, что выбор копинг-поведения осуществляется на основе когнитивной оценки трудностей, которая проходит в два этапа. Сначала оцениваются такие субъективные параметры, как масштаб угрозы, сроки принятия решения, подконтрольность и предсказуемость последствий и т.п.; на втором этапе происходит оценка собственных ресурсов: знаний, наличия опыта эффективного поведения в схожих ситуациях, уверенности в своих силах. На основе произведенной оценки осуществляется выбор поведенческой стратегии и актуализация процессов регуляции поведения (Lazarus R.S., [193]).

Исследователи отмечают как трудности когнитивного оценивания фрустрирующих ситуаций психотическими больными (такие как склонность к «катастрофизации» событий), так и низкую частоту использования адаптивных поведенческих копинг-стратегий (Зуйкова Н.В., [42]; Исаева E.P., [46]; Антохин Е.Ю., [7]; Cheng C. [140]).

Известная преморбидная уязвимость психотических больных к стрессу, а также особое значение стрессоустойчивости, как предиктора частоты последующих обострений, делают копинг-стратегии одной из основных мишеней психотерапевтического вмешательства на этапе становления ремиссии (Гаврилова Е.К. и соавт., [24]; Anders К. еt al., [123]).

Как отмечают некоторые авторы (Ветрова И.И., [19]), с одной стороны, подростково-юношеский возраст характеризуются недостаточной сформированностью репертуара используемых копинг-стратегий, частотой возвращения к более ранним/детским формам копинг-поведения, при этом отдельные копинг-стратегии, такие как «проблемный анализ» и «планирование решения проблемы», находятся в стадии становления. Представления юношей о собственных возможностях, необходимые для когнитивной оценки степени угрозы стрессовой ситуации, также находятся на этапе формирования (Frydenberg E., [165]). Некоторые копинги претерпевают значительные изменения: например, происходит снижение частоты обращения за помощью к близким, детерминируемое потребностью в независимости и компенсируемое в норме ростом числа обращений за поддержкой к сверстникам релевантной группы (Кон И.С., [56]).

С другой стороны, как отмечают некоторые авторы (Оршанская М.В., [93]), этому возрастному периоду свойственны высокая напряженность адаптационных ресурсов и высокий уровень психоэмоционального напряжения. Это обусловлено изменением социальных требований, необходимостью освоения новых социальных ролей, увеличением когнитивной сложности восприятия межличностных взаимодействий и требованием более точного учета социального контекста коммуникаций, а также ослаблением связи с семьей.

Существуют и гендерные различия в использовании копинг-стратегий: юношей отличает склонность к повышенному контролю проявления эмоций, что ограничивает возможности отреагирования (двигательной и речевой активности, направленной на снижение уровня психо-эмоционального напряжения) (Битюцкая Е.В., [13]).

Результаты исследования юношей, успешно адаптирующихся к требованиям социальной среды, показали, что наиболее часто ими используется стратегия «разрешение проблемы» (45% от общей структуры базисных стратегий копинг-поведения), а также стратегия «поиска социальной поддержки» (36%) (Сирота Н.А., [102]). Анализ данных этого исследования также показал, что социально-адаптированные подростки ориентированы на успех в преодолении сложностей, демонстрируют готовность к осознанию проблемы и личной ответственности в её решении; им свойственны способность к конструктивному взаимодействию с социальной средой и уверенность в достаточности личных и средовых ресурсов. В этой группе исследуемых подростков в наименьшей мере встречалась и использовалась копинг-стратегия «избегание» (19%).

Немаловажной характеристикой эффективности копинг-поведения являются разнообразие, частота и гибкость их применения (Вассерман Л.И. и соавт., [18]; Рассказова Е.И. и соавт., [94]).

Необходимо отметить, что процесс формирования навыков когнитивной оценки стрессовой ситуации и планирования решения проблемы, характерный для юношеского возраста, искажается на фоне нейрокогнитивного дефицита, выявляемого у больных, перенесших психотический приступ (Сидорова М.А. и др., [101]; Gopal Y.V. et al., [172]). Особое значение исследователи придают "дефициту" памяти, внимания, скорости обработки информации, способности к абстрагированию и исполнительных функций.

В свете детерминированности силы стрессовой реакции когнитивной оценкой ситуации индивидом, интерес представляют работы, посвященные изучению структуры нейрокогнитивного дефицита, характерного для психотических больных (Каледа В.Г. и др., [48]; Zanelli J. et al., [252]). Установлено, что неэффективность когнитивной оценки и реализации проблемно-решающего поведения опосредованы рядом факторов. В частности, к ним относятся неспособность удерживать краткосрочный информационный материал вследствие низкой сопротивляемости к снижению интенции внимания, отсутствием дифференциации между полезной и несущественной информацией, ошибки в установлении связи между отдельными элементами информации, разграничении конкретного и абстрактного, правильной атрибуции собственной роли в происходящем и своей ответственности, неправомерные обобщения (использование логически неоправданных параллелей для объяснения событий) (Лебедева И.С., [70]; Сидорова М.А. и др., [101]). Низкая способность больных к адекватной оценке степени потенциальной угрозы стрессовой ситуации и своих возможностей по совладанию с ней обуславливают выбор неадекватных вариантов реагирования (Исаева Е.Р., [46]; Антохин Е.Ю. и др., [7]).

Отдельного внимания заслуживают исследования структуры нарушений социальной перцепции: затруднения в оценке невербальных характеристик общения и речевой экспрессии, непонимание логики ситуации общения, неумение предвидеть развитие и последствия межличностной ситуации, неспособность к прогнозированию оценки своего поведения окружающими (Холмогорова А.Б. и др., [106]; Cramer P. [143]; Morrison A.K., [212]).

Дефицит навыков социального и проблемно-решающего поведения у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод, детерминирует дисфункциональный, ориентированный на избегание неудач, защитно-совладающий стиль поведения больных, что, в свою очередь, приводит к значительному снижению их способности эффективно совладать со стрессовыми жизненными ситуациями, а также к нарушению психологической адаптации в целом (Lysaker P. H. еt al., [200]; Martins J. [204]).



Основные психотерапевтические подходы и содержание психосоциальной терапии при первых психотических эпизодах

Современные подходы к организации помощи больным шизофренией предполагает использование комбинированного (интегративного) подхода, сочетающего биологические и психосоциальные вмешательства (Каледа В.Г., [52]; Краснов В.Н., Corrigan P. [142]). Психотерапевтические интервенции у больных шизофренией имеют более чем 60-летнюю историю, за это время накоплено достаточное количество данных, свидетельствующих об эффективности широкого спектра психотерапевтических вмешательств (Гурович И.Я. [32]; Gaudiano B. A. [167]; Pfammatter M., et al., [234]). Многочисленные исследования доказывают, что комплексный подход позволяет сократить число обострений, количество повторных госпитализаций, снизить выраженность негативной симптоматики, улучшить когнитивные способности и социальные навыки пациентов, т.е. повлиять на функциональный исход заболевания (Кузнецова С. Л. [71]; Liberman R.P. [195]).

Психосоциальные воздействия определяются как совокупность вмешательств, направленных на восстановление когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности больного, а также приобретение навыков, знаний, умений взаимодействовать и решать проблемы, что делает возможным его усилия для достижения более полного или равного с другими положения в обществе (Гурович И.Я. [33]). В отечественной психиатрии традиционно подчеркивалась важная, если не решающая роль активного участия самого пациента в процессе реабилитации (Гейер Т.А., [1933]; Мелехов Д.Е., [1963], [1981]), однако методы психосоциального воздействия тогда носили косвенный, опосредованный характер. В настоящее время это многочисленные методики, включающие групповые и индивидуальные формы работы, основанные на различных программах (модулях), ориентированные на конкретные потребности пациентов. Среди них: когнитивно-поведенческая терапия, психообразовательные программы, комплаенс-вмешательство, тренинги проблемно-ориентированного поведения, когнитивных и коммуникативных навыков, навыков совладания с резидуальными психотическими симптомами. Специфика психотических расстройств, как отмечают некоторые исследователи, делает затруднительным выполнение задач терапии в рамках лишь одного подхода, поэтому все больше растет удельный вес использования многоступенчатых интегративных моделей, построенных на методах классических подходов, и позволяющих учесть их слабые и сильные стороны (Клипинина Н.В., [55]). На современном этапе использования психосоциальной терапии, выделены основные её принципы:

- максимально раннее начало по отношению к появлению первых признаков заболевания;

- дифференцированность, направленность на достижение конкретных целей, структурированность и ограниченность во времени;

- последовательность с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной компетенции;

- этапность и закрепление путем неоднократных повторений (Холмогорова А.Б., [106]; Гурович И.Я., [35]).

По мнению И.Я. Гурович [2008], выбирая модель работы, специалист основывает свое решение на анализе клинического состояния пациента, имеющихся ресурсах и нарушениях, а также на актуальных задачах терапии. В соответствии со стандартами оказания помощи больным шизофренией, предпочтительным является использование психообразовательного подхода с элементами проблемно-разрешающей техники и тренинга социальных навыков (Краснов В.Н. и соавт., Мневич Н.А., [85]).

Образование больных берет истоки из клиники внутренних болезней, где специалисты стали проводить просвещающие программы для больных хроническими соматическими заболеваниями (сахарным диабетом, онкологии, ИБС, БА и др.). В 1977 году в Амстердаме был проведен первый международный конгресс по проблеме образования больных, а в 1978 году был основан журнал «Patient Education and Counseling». Спустя некоторое время использование образовательных программ распространилось и в психиатрии. В 1985 году Е.Е. Bartlett сформулировал определение, согласно которому образование пациентов - это «осуществляемый поэтапно процесс обучения с использованием следующих методов: преподавание, консультирование, техники модификации поведения, который позволяет обеспечить пациентов необходимыми знаниями и оказать влияние на их установки и поведение в отношении собственного здоровья».

Психообразование преследует две основные цели - достижение пациентом адекватного понимания болезни и необходимого лечения, коррекция поведения с вовлечением больного в процесс активного участия в процессе восстановления (Мовина Л.Г., [86]; Шлаффер А.М. [113]). Данный вид вмешательства имеет строго определенную последовательность ступеней (от формулировки и понимания проблемы к тренингу навыков) и обязательно включает несколько модулей.

Начальный, диагностический этап включает в себя анализ имеющейся объяснительной модели болезни у пациента, поощрение принятия факта психического заболевания без обвинения себя или других. Дальнейшая работа ведется на рациональном уровне и дает возможность больным получить информацию о болезни. В обсуждение включаются следующие темы: причины заболевания, значение неблагоприятных социальных воздействий и биологической предрасположенности, проявления психических заболеваний, медикаментозная терапия (основные и побочные действия препаратов, время наступления эффекта терапии, длительность лечения, опасность самостоятельной отмены, необходимость обсуждать с врачом влияние медикаментозного лечения), основные причины рецидивов и способы снижения риска экзацербаций. На этом этапе проводится коррекция ожидаемых результатов и сроков лечения, представлений об ограничениях, накладываемых проявлениями болезни, а также обучение управлению медикаментозной терапией, распознаванию признаков обострения (Еричев А.Н., [38]).

Реализация работы на поведенческом, волевом уровне заключается в составлении программы мероприятий, направленных на совладание с болезнью, коррекции ожиданий в сторону большей реалистичности, проводятся консультации по вопросам структурирования времени, допустимых нагрузок, поощряется ведение дневника, в котором отражается динамика состояния. Больные получают информацию о ресурсах сообщества, организациях, специализирующихся на оказании помощи на постгоспитальном этапе.

Некоторые программы психообразовательного вмешательства включают в себя основанные на когнитивно-поведенческих методиках тренинги проблемно-ориентированного поведения, обучения эффективным стратегиям решения межличностных проблем (расчленение проблемы на более мелкие, выделение этапов её решения и конкретных задач, способов решения этих задач), тренинг коммуникативных навыков, а также работу с эмоциональной составляющей - аффектами страха, безнадежности, беспомощности, обиды и гнева, восстановление надежды на благоприятный исход болезни, обучение навыкам совладания со стрессом, регуляции своих эмоциональных состояний, мышления и поведения посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию и совладающему диалогу (Холмогорова А.Б., [106]; Закс Д.Б., [41]).

Частным вариантом психообразовательного вмешательства, используемого у больных с низким уровнем приверженности лечению, является комплаенс-терапия. Основой подхода стало мотивирующее интервью, широко известное в медицинской практике, модифицированное для работы с психическими больными посредством увеличения числа сессий и включения модуля когнитивной оценки симптомов болезни, относящихся к комплаенсу (Шлафер A.M., [114]).

В соответствии с разработанными методиками (Былим И.А., [16]), на первом этапе комплаенс-терапии больной дает описание истории заболевания и концептуализацию проблемы фактического отказа от лечения. При этом исследуется осознание болезни, ее объяснительная модель, существующая у пациента, а также их влияние на непосредственное поведение, относящееся к лечению. На втором этапе обсуждаются более специфические вопросы, связанные с симптомами и эффектами от лечения. Исследуется всегда двойственное отношение больного к проводимому лечению и выявляются несоответствие его действий, поведения и адаптивной части его убеждений.

На третьем этапе исследуется дезадаптивная часть убеждений больного относительно нежелательности приема препаратов и обосновывается их недостоверность, зависимость от стереотипов мышления окружающих, стигматизирующие эффекты (Будза В.Г., [14]).

Оба подхода - и психообразовательный, и комплаенс-терапия во много основаны на техниках когнитивно-поведенческого направления терапии.

В настоящее время представляется возможным выделить три блока когнитивно-поведенческих подходов.

1. Методы, более близкие классическому бихевиоризму и основанные преимущественно на теории научения, использующие техники систематической десенситизации, конфронтации с пугающим стимулом, парадоксальную интенцию, положительного и отрицательного подкрепления, моделирования поведения, то есть научения на основе наблюдения за поведением модели (Beck A. T. [127]). В психотерапии шизофрении эти техники широко используются в проведении тренингов социальных навыков (Кузнецова С.Л. [69]; Wykes T. [251]).

2. Методы, основанные преимущественно на теории информации, использующие принципы поэтапного построения внутренних когнитивных моделей для переработки информации и регуляции поведения на их основе (Холмогорова А.Б., [106]). Сюда относятся различные техники решения проблем (problem-solving therapies) (Dickerson F.B. [150]) и техники формирования совладающих навыков (coping skills therapies) (Lynch D. [198]), которые успешно применяются в клинической практике при психотерапевтическом вмешательстве у больных, перенесших психотический приступ, в качестве обязательных модулей психообразовательной программы. Эти техники направлены на увеличение способности справляться со стрессом, т.е. на один из основных факторов, влияющих на частоту обострений.

3. Методы, основанные на интеграции принципов теории научения и теории информации, а также принципов реконструкции так называемых дисфункциональных когнитивных процессов и некоторых принципов динамической психотерапии. Это, прежде всего, рационально-эмотивная психотерапия Альберта Эллиса и когнитивная психотерапия Арона Бека. Сюда же можно отнести подходы В. Гвидано [168] и Г. Лиотти [Liott G., 1988], а также М. Махони [Machoney M., 1993]. Эти интегративные когнитивно-бихевиоральные подходы, свободно используя техники первых двух блоков, ставят в качестве главной задачи изменение дисфункциональных способов мышления, которые, по мнению авторов, являются источником неадекватного болезненного поведения. В психотерапии шизофрении используется и как самостоятельный метод, и в рамках психообразовательных программ (Muesser K. T. [213]; Neisser U. [218]).

В настоящее время становится всё более часто применяемым тренинг когнитивных навыков. Несмотря на схожие названия, в отличие от когнитивно-поведенческой терапии его теоретической подоплекой служит теория «когнитивного дефицита» и многочисленные исследования, подтверждающие связь нарушения когнитивных функций с уровнем адаптации психотических больных (Зайцева Ю.С. [40]; Corrigan Р., [148]; Mchab F. [207]). Связь опосредована необходимостью как можно более точной когнитивной оценки ситуации для выбора оптимального поведения.

Классический когнитивный тренинг представляет собой коррекцию нарушенной или восстановление утраченной познавательной функции и адресован к специфическим процессам, таким как память, внимание или мышление (Гурович И.Я., Семенова Н.Д. [33]). В исследованиях указывается на достоверные улучшения в процессе когнитивного тренинга следующих функций: кратковременной памяти (Glahn D.C. [169]), произвольной регуляции (Bauer S. [126]), абстрактного мышления (Green M.F. [175]), внимания (Silverstein S.M. et al., [238]) и др.

К более усовершенствованным методам, направленным на прямую коррекцию когнитивного дефицита, сопровождающего клинические симптомы и ухудшающего социальное функционирование, является когнитивное коррекционное обучение (cognitive remediation) (Fruech B. C. [164]). В программу тренинга входят упражнения на тренировку познавательной гибкости (способность переключаться с одной задачи на другую, тренируемая, например, с помощью различных корректурных проб), рабочей и оперативной памяти (удержание одной задачи при выполнении другой, что может быть достигнуто путем запоминания набора символов и, выстраивания их затем в определенной последовательности), а также планомерное выполнение повседневных дел, чему содействует выполнение задач на предвиденье изменений стимула по предварительно усвоенному материалу (Badcock J.S. et al., [125]).

К когнитивной реабилитации относится также интегративная психосоциальная терапия (Integrated Psychological Therapies), которая интегрирует обучение нейрокогнитивной дифференциации и социальное восприятие (Рычкова О.В. [96]).

Необходимо отметить, что существуют интегративные модели психотерапевтического вмешательства, ориентированные на потребности больных, перенесших первый психотический эпизод, например, СОРЕ (Cognitively Oriented Psychotherapy for Early Psychosis). Основные принципы программы - раннее начало интервенций, актуализация личной активной и ответственной позиции больного и учет отражения в болезни возрастной фазы манифеста (David R. [145]).

В заключение следует отметить, что проблема первого психотического эпизода на сегодняшний день активно разрабатывается, о чем свидетельствует большое количество публикаций. Выделены эффективные методы лечения и профилактики дальнейшего неблагоприятного течения заболевания и его последствий. Однако, как следует из анализа литературы, большинство работ посвящено изучению эффективности отдельных методов, и остается недостаточно разработанным вопрос о дифференцированных организационных и терапевтических подходах к ведению больных с учетом возрастных особенностей и в зависимости от клинико-психопатологических особенностей первого психотического приступа, а также субъективного восприятия болезни и стиля совладающего поведения.



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©nethash.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал