Нарушения формирования навыков жизнедеятельности у подростков и лиц юношеского возраста, с детства страдающих хроническими психическими расстройствами



Скачать 114.49 Kb.
страница2/4
Дата27.10.2016
Размер114.49 Kb.
Просмотров265
Скачиваний0
ТипМетодические рекомендации
1   2   3   4


Наличие образовательных навыков (чтение, счёт, письмо), умение ориентироваться и общаться выясняется путём опроса пациентов. Наличие бытовых навыков и навыков самообслуживания, способностей к планированию деятельности, навыки межличностного взаимодействия – при опросе родителей, опекающих лиц.

Определение степени развития навыков может использоваться:

- для оценки имеющихся умений, необходимых для повседневной самостоятельной жизни;

- для анализа динамики в развитии навыков на протяжении того или иного промежутка времени;

- для вынесения обоснованного решения о направлении пациента на Бюро медико-социальной экспертизы (Бюро МСЭ) с целью оформления или продления инвалидности.

Если итоговый средний балл по «Карте овладения навыками в основных сферах жизнедеятельности» и большинство групповых средних баллов ниже или равны 0,5, можно заключить, что жизнедеятельность пациента значительно зависит от опекающих лиц и большинство жизненно необходимых умений больной осуществляет несамостоятельно, поэтому направление такого пациента на Бюро медико-социальной экспертизы является обоснованным.

Когда итоговый средний балл по «Карте навыков» и большинство групповых средних баллов приближается к 1 (0,9-1) - жизнедеятельность пациента значительно не нарушена, поэтому медико-психолого-социальная коррекция и реабилитация может не включать меры систематической социальной поддержки в форме пенсионирования.

При значительной диссоциации в развитии групп навыков и снижении некоторых групповых средних показателей ниже 0,5 баллов, при итоговом среднем балле, находящемся в промежутке от 0,5 до 0,9; решение о необходимости направления пациента на Бюро медико-социальной экспертизы должно приниматься индивидуально. Значительное снижение функционирования даже в отдельно взятой сфере жизнедеятельности, свидетельствует о недостаточных адаптационных способностях пациента, что может вести к его фактической инвалидизации, и должно учитываться в рекомендациях по социальной помощи.

В «Карте навыков, при выяснении наличия образовательных навыков, умения ориентироваться и общаться (навыков, выявляемых при опросе пациентов) возможно, в случае необходимости, использовать по две оценки: «наличие навыка», «реализация навыка». «Наличие навыка» - констатация фактического умения пациента выполнять конкретное действие, «реализация навыка» - констатация использования навыка в жизнедеятельности, например при беседе с врачом. Подобная необходимость возникает у ряда негативистичных, некомплаентных пациентов (это, прежде всего, относится к больным, страдающим шизофренией, аутизмом, личностными расстройствами), когда больной не демонстрирует навык, а родители сообщают, что он умеет его выполнять. Такой подросток может не отвечать на вопросы, действовать нестандартным образом (в силу негативизма, мутизма, бредовых и иных расстройств). Родители в таких ситуациях, как правило, говорят, что ребёнок, к примеру, умеет читать, в состоянии сказать как его зовут и сколько ему лет, однако эта обученность имеет ограниченную зону реализации – используется только в ситуации общения со знакомыми людьми. В этих случаях в «Карте навыков» можно отразить две характеристики – «наличие навыка» (1 балл), «его реализация» (0 баллов). Если родители не могут дать точных сведений о том или ином умении ребёнка на настоящий момент (такая ситуация возникает при неадекватном поведении больных даже в максимально привычных для них условиях), в «Карту навыков» заносятся нулевые баллы как при оценке наличия, так и реализации данного навыка.

В отделе по изучению проблем подростковой психиатрии ФГБУ «НЦПЗ» РАМН «Карта навыков» была апробирована в исследованиях, посвященных анализу проблем социальной адаптации подростков и лиц юношеского возраста (14-19 лет), с детства страдающих различными психическими заболеваниями.

У пациентов с умственной отсталостью (УО) снижение общего уровня социальной адаптации (итогового среднего балла) зависело от тяжести умственного недоразвития (см. рис. 1). Среди наиболее дезадаптированных, как и следовало ожидать, оказались пациенты с тяжёлой умственной отсталостью, которые испытывали затруднения даже при ориентировании в окружающем, имели минимальные возможности к обучению, общению. Хотя они и обладали простейшими навыками самообслуживания, в быту, при необходимости проявлять более сложные комплексные умения, такие подростки оказывались гораздо менее состоятельными. Они практически не могли самостоятельно перемещаться по городу даже по знакомому маршруту.

Пациенты с умеренной умственной отсталостью подразделялись на два варианта:

1. Неадаптированные подростки с умеренной умственной отсталостью, отягощённой психоорганическим синдромом, речевыми нарушениями, аутистическими расстройствами. Они обладали низким потенциалом к обучению, контролю за своей деятельностью, обнаруживали выраженные речевые расстройства, однако, в отличие от пациентов с тяжелым умственным недоразвитием, гораздо лучше ориентировались в окружающем, обладали базовыми навыками самообслуживания, способны были функционировать в быту (помогали в уборке дома, приготовлении пищи и пр.), у них были сформированы некоторые образовательные навыки (чтения, механического счёта), но они почти не применяли их вне учебной ситуации;

2. Адаптированные подростки, которые отличались хорошо развитыми навыками самообслуживания и бытовыми умениями, свободно общались на упрощённом языковом уровне, испытывая однако затруднения в использовании более сложных техник общения (умения знакомиться, поддержать беседу, вести диалог, дискуссию); наиболее низким у них был балл развития образовательных навыков.
Рис. 1 Социальные навыки пациентов с умственной отсталостью.

Пациенты с лёгкой умственной отсталостью оказались самыми адаптированными и их психическое недоразвитие не вызывало значимых нарушений социальной приспособленности. Они успешно общались, обладали необходимыми навыками самообслуживания, ведения быта, удовлетворительными способностями к контролю и планированию своей деятельности. Затрудняли их адаптацию сопутствующие расстройства – двигательные (ДЦП), неврологические, речевые, соматические.
Больные шизофренией в целом демонстрировали значительный разброс в уровне социальной приспособленности, даже в рамках единых нозологических категорий (детская шизофрения, параноидная шизофрения, шизотипическое расстройство) (см. рис. 2, 3, 4). Страдавшие ранней детской шизофренией реализовывали меньшее количество умений, чем подростки с умеренной и нередко тяжёлой умственной отсталостью. Наибольшее негативное влияние на адаптационные возможности больных оказывали: сохраняющаяся активность эндогенного процесса, ранний возраст его начала и значительная степень прогредиентности.

Наибольшую несостоятельность пациенты, страдающие шизофренией обнаруживали в сферах: «общение» (преимущественно нарушенными оказались невербальное общение, сложные техники общения и межличностное взаимодействие). Характерной была диссоциация в использовании простых и сложных навыков в повседневной жизни: выполнялись сложные и не усваивались простые.

Пациенты с параноидной формой и шизотипическим расстройством обладали многими навыками из разделов «самообслуживание» и «быт», но фактически не реализовывали их в силу негативных расстройств, бредовой симптоматики. Больные с ранними детскими формами шизофрении с олигофреноподобным дефектом требовали постоянной помощи в самообслуживании и быту, перемещении вне дома, говорить о наличии и реализации этих навыков не представлялось возможным, зачастую они не были сформированы.

У страдавших детскими и параноидными формами болезни была значительно нарушена способность к контролю и планированию своей деятельности, то есть группа навыков, включавшая адекватность поведения, активность и работоспособность.

Большинство больных шизофренией демонстрировали не только диссоциацию между наличием и реализацией навыков, но и несоответствие в овладении образовательными навыками и навыками самообслуживания и быта. В отличие от умственно отсталых детей, имея неплохой уровень знаний, они оставались беспомощны в быту.
Рис.2. Социальные навыки пациентов с детской формой шизофрении
Рис.3. Социальные навыки пациентов с параноидной шизофренией

Рис.4. Социальные навыки пациентов с шизотипическим расстройством

Кроме того, пациенты, страдающие шизофренией чаще, чем умственно отсталые, обнаруживали индивидуальные предпочтения в реализации навыков - охотно выполняли то, что нравилось, но было объективно сложнее (к примеру, производили сложные арифметические подсчёты, запоминали наизусть телефоны или имена). В то же время им не давались умения более лёгкие, но вызывающие неприятие (так, многие из них отказывались пылесосить квартиру – боялись звука этого аппарата; не стригли ногти сами и с трудом разрешали делать это родителям).

Пациенты с органическими расстройствами (в том числе больные эпилепсией) обнаруживали значительный разброс показателей навыков социального функционирования. Страдавшие выраженными личностными и интеллектуальными изменениями вследствие эпилепсии (эпилептической деменцией) имели наибольшие затруднения в адаптации, все они при переходе во взрослый возраст признавались инвалидами. На социальную адаптацию подростков существенное отрицательное влияние оказывали сопутствующие эпилептические припадки, особенно с безремиссионным течением; неврологическая симптоматика, прежде всего в форме остаточных явлений ДЦП.

Больные, наблюдавшиеся в связи с другими органическими расстройствами (астеническими, личностными и поведенческими) хорошо овладевали различными базовыми умениями и среди них не было грубо дезадаптированных.

У всех больных выраженность социальной несостоятельности зависела как от клинических характеристик заболевания: его нозологии, тяжести, особенностей течения, наличия отягощающих и сопутствующих заболеваний; так и от многих дополнительных факторов: благополучности социального окружения, типа воспитания в семье, объёма и качества реабилитационных усилий, потраченных на выработку базовых социальных умений.

Эффективность использования метода

Предлагаемая нами методика явилась результатом клинико-катамнестического исследования подростков 1990-1992 г.р., наблюдавшихся в психоневрологическом диспансере № 21 г. Москвы. Углублённый анализ особенностей социального функционирования с использованием «Карты овладения навыками в основных сферах жизнедеятельности» был проведён 86 детям-инвалидам, входившим в общую выборку; всем пациентам (имевшим и не имевшим статуса «ребёнок-инвалид») из общей выборки, страдавших шизофренией (58 человек) и умственной отсталостью различных степеней (141 человек). Данная методика также применялась для оценки социального функционирования контингента детей с синдромом Дауна (24 человека), обучавшихся в коррекционной школе VIII-вида № 532 г. Москвы.

Высокие итоговые средние баллы регистрировались у пациентов с лёгкой УО – 0,82 (баллы наличия и реализации навыков совпадали); шизотипическим расстройством (наличие/реализация навыков) - 0,85 / 0,72. Полученные показатели свидетельствовали в пользу того, что среди детей и подростков с этими расстройствами преобладали адаптированные, справлявшиеся с повседневным функционированием в основном самостоятельно. Направление таких пациентов на бюро МСЭ, как правило, не обосновано.

Наиболее низкие итоговые средние балы демонстрировали пациенты с тяжёлой УО – 0,17(баллы наличия и реализации навыков совпадали); детской формой шизофрении (наличие/реализация навыков) 0,27 / 0,245, что отражало недоразвитие умений у этих больных в подавляющем количестве сфер жизнедеятельности и фактическую неспособность к самостоятельному функционированию. Средние значения развития повседневных умений выявлялись у пациентов с умеренной УО – 0,49(баллы наличия и реализации навыков совпадали); параноидной шизофренией 0,76 / 0,51; УО различных степеней вследствие синдрома Дауна – 0,53(баллы наличия и реализации навыков совпадали). Направление этих пациентов на Бюро МСЭ вполне оправдано.

Таким образом, использование «Карты навыков» позволяет объективизировать степень нарушения базовых навыков, относящихся к различным сферам жизнедеятельности. Вопросы, перечисленные в «Карте навыков», могут использоваться в расширенном интервью с больным и его родственниками (опекающими лицами) для вынесения взвешенного суждения о целесообразности направления пациента на освидетельствование в Бюро медико-социальной экспертизы на предмет получения инвалидности. Величина итогового среднего балла свидетельствует об общем достигнутом уровне социальной адаптированности, если этот показатель приближен к 0,5 баллам, то направление на Бюро медико-социальной экспертизы показано данному больному, если величина итогового среднего балла находится в пределах 0,8 - 0,5 баллов – вопрос о направлении на Бюро МСЭ должен решаться индивидуально. При значении итогового среднего балла выше 0,8 – направление на Бюро МСЭ – малообоснованно.

Величины развития навыков по подгруппам (средние баллы в подгруппах) позволяют выявить наиболее проблемные сферы жизнедеятельности больных с целью индивидуализации социо-реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию этих нарушений, снижающих приспособленность подростков с хроническими психическими расстройствами в повседневной жизни.


Карта овладения навыками в основных сферах жизнедеятельности

Инструкция: в каждом пункте опрашивающий специалист проставляет баллы, соответствующие ответам:

Да - 1 балл; нет – 0 баллов; не в полной мере, с помощью опекающих лиц - 0,5 балла.

Ответы на подчёркнутые вопросы необходимо уточнять / получать у родителей или опекающих больного лиц.

навыка по порядку

навыка в под- группе

Группы и подгруппы навыков

Выставлен-

ный балл

Средний балл в подгруппе

Средний балл в группе




1.ОРИЕНТИРОВАННОСТЬ В СЕБЕ И ОКРУЖАЮЩЕМ

Групповой средний балл -1 (сумма баллов /16)

А. ПОНИМАНИЕ ОБРАЩЁННОЙ РЕЧИ, ОРИЕНТИРОВННОСТЬ В СЕБЕ И

ОКРУЖАЮЩЕМ (БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОБСТВЕННОЙ РЕЧИ)

1

1

Ориентируется в собственном теле (показывает части лица и тела)




Средний балл подгруппы 1А (сумма баллов /8)




2

2

Ориентируется в знакомом помещении (дома, в школе)







3

3

Понимает пространственные ориентиры («Где правая/левая рука?» «Подними руки вверх/вниз)







4

4

Понимает жестовые команды («Иди сюда!», «Тихо!», «На!», «Дай!»)







5

5

Понимает простые речевые команды без жестов («Пойдём!», «Дай руку!», «Встань!», «Садись!»)







6

6

Показывает крупные предметы обстановки («Где дверь, окно, стол, стул, шкаф?»)







7

7

Показывает предметы своей одежды, обувь («Где твои носки, туфли, юбка/брюки, рубашка/блуза?»)







8

8

Понимает команды с предлогами без жестов («Положи карандаш на, под, в стол!»).










Б. ОРИЕНТИРОВАННОСТЬ В СЕБЕ И ОКРУЖАЮЩЕМ (С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

РЕЧИ). УМЕНИЕ ДАТЬ СВЕДЕНИЯ О СЕБЕ И ОКРУЖАЮЩЕМ.

9

1

Верно отвечает на вопросы: «Как тебя зовут?»




Средний балл подгруппы 1 Б (сумма баллов / 8)




10

2

------------------------------------«Сколько тебе лет?»







11

3

------------------------------------«Где ты живёшь, назови адрес?»







12

4

------------------------------------«С кем живёшь (состав семьи)?»







13

5

------------------------------------«Где ты сейчас находишься?»







14

6

------------------------------------«Какое сейчас время года?»







15

7

------------------------------------«Какой сегодня день недели?»







16

8

------------------------------------«Назови сегодняшнюю дату».








Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©nethash.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал